【关键词】  蛛网膜下隙；剖宫产；麻醉

　　2004年12月—2006年2月，我院对550例孕妇采用蛛网膜下隙阻滞行剖宫产术，成功率达95%以上，蛛网膜下隙阻滞是将局部麻醉药注入蛛网膜下隙，使神经前后根阻滞的麻醉方法，简称腰椎麻醉和脊椎麻醉。其神经阻滞全面，肌松效果好，但脊神经阻滞后，可引起各种生理功能的紊乱，如果阻滞范围广泛，麻醉平面高，则生理紊乱更趋明显，加之孕妇仰卧低血压，如何正确预防处理，关系到母婴的安危及手术是否顺利。因此，腰椎麻醉时应密切监测病人的血压、脉搏、呼吸等各项生理指标，观察病人的反应，发现问题，及时处理。

　　1  术前准备及心理护理

　　1.1  物品 

　　物品齐全是应对麻醉意外的必要条件。术前协助麻醉师备好麻醉机、氧气、气管插管、急救药品及复苏工具，同时亦准备好吸引，保证静脉通畅。否则，一旦发生意外措手不及，延误抢救时机。

　　1.2  心理护理 

　　对病人进行心理护理是保证手术顺利进行的一个重要环节。术前由于很多因素可引起病人术前焦虑，如缺少信息、预后不确定、术后疼痛、对手术恐惧。护士在接触病人时应注意自己的仪表、举止、态度、言语，有时不慎的言词可使病人更为紧张和失望。术前焦虑和紧张将增加手术过程的危险性和术后并发症的发生几率。因此，要针对性调整病人心态，消除其恐惧心理，提高其对手术和麻醉的耐受力，术前根据病情给予镇静剂，再给予术前访视病人，予以心理疏导，解答病人的提问，为病人介绍麻醉和手术的有关知识，指导病人如何配合，对病人多加鼓励，缓解其紧张，消除其恐惧和疑虑，使其获得安全感和相对稳定的心态，取得病人的积极配合。

　　2  麻醉穿刺前后的配合

　　2.1  排除麻醉干扰的必要准备 

　　麻醉前建立静脉通路，进行扩容。首选静脉输注生理盐水，为及时应对麻醉引起的低血压和心动过缓和等待特殊情况，可以迅速给药，及时纠正。

　　2.2  穿刺中的配合 

　　孕妇取左侧卧位，背部靠近手术台边缘，并与手术台垂直，头尽量前屈，头下垫枕，双膝尽量向腹部屈曲。护士应协助孕妇保持良好体位，并保护病人，严禁其身体扭动、伸腿，否则会使邻近的椎体受到牵连，极易使穿刺移位。嘱孕妇此时切忌咳嗽、打喷嚏［1］。护士不得离开孕妇，以保证麻醉过程顺利。

　　3  讨论

　　3.1  蛛网膜下隙阻滞剖宫产术中常发生低血压

　　3.1.1  原因一（孕妇仰卧综合征） 

　　孕妇仰卧综合征即孕妇仰卧时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心率加快及不同程度的血压下降，当转为侧卧时，上述症状即减轻或消失的一组综合征。仰卧综合征好发于骨盆狭窄和相对头盆不称的孕妇及异常胎位的臀位、横位、双胎和巨大儿等。因为正常胎儿接近预产期，胎头逐渐衔接入盆，对下腔静脉压迫减轻，故较少发病，症状亦轻。而上述诊断均妨碍胎头入盆，妊娠子宫游离性大，故较易发生低血压。而前置胎盘大出血孕妇，因已存在血容量因素，再加上麻醉因素及对下腔静脉的压迫，更加剧了回心血量的减少，易发生低血压。针对这一情况，在孕妇入手术室到胎儿娩出期间应做到在孕妇入手术室后首先仔细询问病史，对孕妇曾有本症发病史者或有骨盆狭窄相对头盆不称、臀位、横位、双胎、巨大儿等诊断者，麻醉后即将右臀用纱垫垫高或将手术床左倾25°～30°，并用约束带固定，防止坠床。在上肢开放静脉通道，如无心、肺、肾功能不全，可在胎儿娩出20 min～30 min快速输液500 mL。输入液体直接汇流至上腔静脉，增加心排出量，在一定程度上可以预防或减少仰卧综合征发生。麻醉后严密观察血压、脉搏的变化。观察孕妇有无面色苍白、打哈欠等低血压先兆表现，若有应及时处理，同时面罩吸氧［2］。如已发生仰卧综合征应立即把手术床转左倾25°～30°，同时加快输液，必要时给予麻黄碱15 mg～30 mg。在综合抗休克的基础上，迅速取出胎儿。做好仰卧综合征孕妇的心理护理。由于孕妇既往有类似发作史或由于胎位、产道异常及双胎、胎儿巨大，其存在不同程度的忧虑和紧张。护士应给予孕妇解释、鼓励，使孕妇有安全感和依赖感，从而缓解其紧张、恐惧心理，以良好的心态接受麻醉医师及手术医师的治疗和操作，有利于手术的顺利完成。

　　3.1.2  原因二 

　　蛛网膜下隙阻滞麻醉给药后阻滞了腰以下的感觉运动和交感神经，腹部及下腔静脉扩张，血容量增加，血液存留于腹部及下肢造成血容量相对不足，出现血压下降。血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低，也与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等密切相关。针对这一情况开放静脉通路补充血容量，可先快速输液200 mL～300 mL，并严密观察，如术中血压下降，可静脉注入麻黄碱15 mg～30 mg或50%葡萄糖溶液100 mL，如仍反应不良，可考虑静脉输注间羟胺5 mg～10 mg，直至血压回升至满意水平为止。

　　3.2  呼吸运动抑制 

　　由于注入麻醉药速度过快或体位调节不当等，可发生阻滞平面高，再加上腰椎麻醉后交感神经受阻滞，迷走神经兴奋，病人自觉气短、恶心、呕吐，此时应给病人吸氧并对症处理，注意控制阻滞平面继续上升。如果发生“全脊麻”，引起呼吸停止、血压骤降或至心脏停搏，应立即行气管内插管、机械通气、人工呼吸及胸壁外心脏按压等措施进行抢救。

　　3.3  恶心、呕吐 

　　①由于麻醉平面过宽，血压下降，使大脑供血不足、脑缺氧所致；②手术牵拉内脏也可发生恶心、呕吐；③迷走神经亢进，胃肠蠕动增加，一旦发生恶心、呕吐，除纠正血压下降外，如因手术刺激引起，可暂停操作，施行内脏神经阻滞或药物对症处理，能使恶心、呕吐缓解。

　　3.4  蛛网膜下隙麻醉注意事项 

　　蛛网膜下隙麻醉时，在配合麻醉师工作的同时，应严密观察孕妇的反应及生命体征，控制好孕妇的体位；保持静脉通畅，有特殊情况及时处理，确保麻醉穿刺和手术顺利进行。在调整血压和维持正常呼吸的情况下，应尽量缩短麻醉给药到胎儿娩出的时间，以保证生命体征平稳、手术顺利进行。

【参考文献】
  　　［1］田继红.硬膜外麻醉术中配合关键环节［J］.实用护理杂志，2000，16（10）：36.

　　［2］李育红，付丽，樊红.硬膜外阻滞剖宫产中低血压的处理及护理［J］.实用护理杂志，2000，16（9）：27.