【关键词】  华法林；抗凝治疗；阴道出血

　　引起阴道出血的原因众多，抗凝治疗也是病因之一。本文就我院收治的4例应用华法林抗凝治疗中阴道出血的病人进行分析，并行文献复习，探讨抗凝治疗中避免阴道大出血的护理策略。

　　1  临床资料
   
　　我科自2007年10月—2009年9月收治口服华法林合并阴道出血病人4例，年龄37岁～46岁，平均42.7岁，分别因阴道不规则出血4 d～16 d入院，均行B超检查，排除子宫肌瘤，均有二尖瓣狭窄置换术史，术后1月至5年不等，3例口服华法林2.5 mg/d，1例1.25 mg/d。末次月经距离入院时间4 d～20 d。入院查体均为贫血貌，血红蛋白50 g/L～87 g/L，平均68.5 g/L。国际标准化比值（INR）0.99～1.75，平均1.40。入院后1例突发下腹痛，腹膜刺激征阳性，给予维生素K1 10 mg，山莨菪碱10 mg肌肉注射，停华法林，并行诊刮术（没有节育环），术后给予止血、抗感染治疗，4 d后出血停止,疼痛缓解。1例入院后给予止血，并停华法林4 d后出血停止。2例给予诊刮术+取环术，并停华法林，给予止血抗感染治疗3 d或4 d后出血停止。

　　2  护理
   
　　阴道出血是抗凝治疗中的一个并发症，其发生率未见报道。心脏瓣膜置换术后需终生抗凝，一般选择华法林口服，国内外均主张采用低强度抗凝，即INR为2～3较为安全。华法林为香豆素类口服抗凝血药，其作用机制是竞争性拮抗维生素K 的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使凝血因子的羧化作用产生障碍，导致产生无凝血活性凝血因子的前体，从而抑制血液凝固，产生抗凝血作用。华法林多用于心脏内外科病人。

　　2.1  心理护理 

　　阴道反复慢性出血给病人会带来极大的精神压力。护理过程中，应通过语言、表情、态度、行为等去影响病人的认识和情绪，护患配合，增强治疗的信心。同时让家属了解引起阴道出血的病因及治疗措施，给予同情、关心、安慰和鼓励，告知病人保持愉快心情对疾病恢复的重要性，达到缓解症状早日康复的目的。

　　2.2  规范使用华法林 

　　应提高医护人员自身对使用华法林的认识，严格、规范使用华法林。加强宣传力度，建立抗凝门诊，专人负责。

　　2.3  病情观察 

　　用药期间随时观察病人变化，准确评估阴道出血量，收集会阴垫及带血内裤床单，如围绝经期抗凝治疗病人出现月经过多，应引起重视，需行凝血功能检测。随时观察与感染有关现象，如体温、脉搏、子宫体压痛，监测白细胞计数和分类。另外，抗凝治疗主要并发症是出血，密切注意有无牙龈出血、鼻出血、淤斑、黑便、血尿、皮肤坏死等症状。用药期间应指导病人学会自我保护和预防出血的方法，如用软毛牙刷和棉球清洁口腔，防止外伤等。

　　2.4  监测INR 

　　INR是华法林抗凝治疗期间最重要的检测指标，剂量调整阶段1 d或2 d测定1次，维持阶段2 d～4 d测定1次［1］。如以后生活环境改变、健康状况发生变化可根据情况随时监测。抽取血标本时要求做到抽血顺利，抽取时间短，以保证检测结果准确，抽取后立即将血标本注入专用试管，与抗凝剂充分混匀，但不能激烈振荡，以免溶血，同时保证血标本的剂量准确，在30 min～60 min送检，以免凝血。

　　2.5  饮食指导 

　　华法林为维生素K拮抗剂，某些绿叶蔬菜，如菠菜、油菜、萝卜等含维生素K 的含量较高，这类食物摄入增加时会削弱华法林的抗凝效果。因此，应告知病人及家属在服用华法林期间，病人每天饮食中维生素K的含量要恒定，避免波动过大。吸烟及饮酒均可加速华法林的代谢，故服用药物期间禁忌烟酒。病人应补充足够的营养，宜进易消化、少渣饮食，不食过热、过硬等刺激性食物，可增加铁剂、蛋白质的摄入，向病人推荐含铁较多的食物，如猪肝、豆角、胡萝卜等，禁食带刺及骨头的食物，防止引起消化道出血。

　　2.6  药物配伍禁忌 

　　①阿司匹林、磺胺类药、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、红霉素、部分头孢菌素和喹诺酮类药物、口服降糖药、吲哚美辛、甲巯咪唑、氟尿嘧啶等药物均可加强华法林的抗凝作用，增加出血倾向。②巴比妥类药物、利福平、维生素、口服避孕药、雌激素等药物可减弱华法林的抗凝作用。因此，在口服华法林期间应尽量避免与上述药物同时应用，如必须应用，则应密切观察INR与全身情况，以防出血或抗凝作用减弱，应根据具体情况随时调整华法林的用量。

　　2.7  止血治疗 

　　使用性激素药物，告知服药时间、方法、注意事项，不得漏服和停服，必要时配血输血治疗，输血时严格执行输血核对制度。

　　2.8  休息及活动 

　　鼓励病人卧床休息，及时更换会阴垫，注意个人卫生，保持会阴部清洁，指导病人改变体位宜缓慢，避免疲劳和剧烈活动。

　　2.9  定期随访 

　　对于抗凝病人，特别是换瓣病人及存在出血风险的病人，应登记注册，定期电话随访，指导病人出门应随身带好病历资料，以备紧急情况使用。

　　3  讨论
   
　　抗凝引起的一般性出血指皮下出血、血尿、月经过多、结膜下出血等；严重出血指颅内出血、腹膜后出血，需住院输血治疗或导致死亡。口服抗凝药所致出血与抗凝强度、病人自身因素、抗凝治疗持续时间及合并用药有关。老年人代谢差，可出现药效增强现象，在抗凝治疗中更易发生严重出血［1］。用药期间，要严密检测血凝常规各项指标，注意病人有无出血迹象。
   
　　引起阴道出血的原因很多，对于口服华法林合并阴道出血者应高度怀疑抗凝过度所致。女性病人抗凝剂量与体重及体表面积相关，即使华法林用量在正常范围，由于个体差异，同一剂量用于不同病人其疗效相差很大，甚至危及生命［2］。本组病人虽然华法林用量不大，INR也在正常范围，但有出血体征，对于此类情况作者认为也应积极处理，比如暂停华法林等，待临床症状减轻后再开始应用华法林。Pinede等［3］分析多项研究后认为，抗凝治疗超过3个月，突然停用华法林可不显著增加血栓栓塞事件复发的危险。凝血过程涉及多个环节，血凝常规只能反映凝血功能的一个方面，还有许多因素参与其中，所以作者认为出血情况应作为抗凝药物检测中一项重要指标。
   
　　对于放置节育环的病人，应想到子宫内膜炎引起阴道出血的可能。正如本组例3、例4病人，在实施诊刮术及取环术后，出血渐止。可能为慢性炎症的长期刺激使子宫内膜组织充血水肿，出现点状出血，而抗凝药又妨碍了出血口的凝固，组织修复困难，最终引起阴道出血。有作者认为，预测口服华法林病人出血风险有4个危险因素：年龄≥65岁，消化道出血史、卒中史，合并一种或几种基础疾病［1］。对于这类病人应积极宣教出血后的应对措施，防止致命性出血发生。

【参考文献】
  　　［1］赵东升,张世明.抗凝治疗中颅内出血相关因素分析［Ｊ］.中华神经外科杂志,2008,24:573575.

　　［2］Tabrizi AR,Zehnbauer BA,Borecki IB,et al.The frequency and effects of cytochrome P450(CYP)2C9 polymorphisms in patientsreceiving warfarin［Ｊ］.J Am Coll Surg,2002,194:267233.

　　［3］Pinede L,Duhaut P,Ninet J.Management of oral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolism［Ｊ］.Eur J Intern Med,2001,12:7585.

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