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关闭窗口 2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
2009年上海市“医疗质量万里行”活动范围为本市各级各类医疗机构（包括民办医疗机构），重点是公立医院。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构按照本活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。
（三）医院自查与行政督导相结合。医疗机构按照本方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院“医疗质量万里行”活动进行本系统的全覆盖督查。市卫生局组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查工作。
（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“医疗质量万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索提高医疗质量、保障医疗安全的长效管理机制。
四、组织管理
（一）市、区县卫生行政部门分别成立“医疗质量万里行”活动领导小组和办公室，分别负责全市及区县所辖医疗机构（包括本区的部队、企业、民办医疗机构）“医疗质量万里行”活动的指导、评价和督查工作。市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组名单见附件2。
各区县卫生行政部门“医疗质量万里行”活动领导小组应按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县“医疗质量万里行”活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。
（二）各医院应成立“医疗质量万里行”活动领导小组，负责本单位“医疗质量万里行”活动的具体实施，根据方案要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。
五、活动内容
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。（市卫生局责任部门：新闻宣传处、医政管理处）
1、开展对医疗机构相关工作人员的培训教育。各单位要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2、开展公众就医知识宣传教育。各单位可采取现场讲座、电子视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，通过相关科普读物和宣教材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。在上海卫生信息网开辟专栏，宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调本市主流媒体开展采访报道，积极宣传“医疗质量万里行”活动。
（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。
4、在《上海大众卫生报》开设专栏，宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。（市卫生局责任部门：医政管理处、医疗服务监管处）
1、认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。
（1）市卫生局将按照《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，制定下发上海市的具体实施方案，在组织专家论证的基础上确定本市的第二类医疗技术目录，并做好医疗技术临床应用准入和审核的组织实施工作。
（2）各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）应指导、监督所辖医疗机构的医疗技术临床应用管理工作。
（3）医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度；建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估；建立医疗技术风险预警机制，制定医疗技术造成患者损害的处置预案，并组织实施。
（4）医疗机构应当有专门的部门负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。根据本医疗机构的功能、任务和技术能力，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（5）医疗机构要对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（6）医疗机构应按照《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条规定，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定（落实到本机构每一位开展手术的医师），在对其专业能力进行审核后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理，建立定期能力评价与再授权的机制。
（7）医疗机构应完善对手术患者的病情评估、术前讨论和知情同意制度，遵循诊疗规范制定手术方案，依据患者病情变化和再评估结果动态调整方案，完成术前各项准备后方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外），相关内容均应记录在病历中。
（8）医疗机构应加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
2、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。具体包括：制定处方点评制度，建立点评流程。按《处方管理办法》要求，落实相关人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握医生、药师的医疗药学服务质量，掌握大处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以通报、干预和跟踪整改，促进医师临床合理用药。
（2）合理使用抗菌药物。具体包括：严格执行《卫生部关于实施<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）。医疗机构建立抗菌药物临床应用管理小组，小组成员的资质和构成符合规定，明确其工作职责，每年至少召开2次全体会议（成员出席比例大于四分之三），就国家抗菌药物临床应用管理有关法律法规在本院的落实和实施等问题进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度以及抗菌药物应用监测管理制度等，并按国家新颁布的相关规定及时更新。以I类切口手术预防用药为重点，严格围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。按照本院的抗菌药物应用监测管理制度，建立抗菌药物临床用量动态监测体系，建立医生工作站电子处方权限控制系统，确保抗菌药物临床应用分级管理制度的落实，定期公布抗菌药物用量有关数据和分析报告，对不合理用药进行干预。
（3）认真做好合理用药监测工作。包括：制定合理用药监测有关制度。监测合理用药制度执行情况，定期监测全院使用数量和使用金额排序前几位的药品、处方金额医生排序、处方金额科室排序等，以便及时了解用药异常。对用量同比增量大的药物、处方金额排序前几位的医生，进行处方或病史医嘱的用药合理性抽检。对监测到的不合理用药采取干预措施，并有干预前后用量变化记录。
（4）医疗用毒性药品管理。包括：根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度。有本院使用的医疗用毒性药品目录（包括毒性中药饮片和毒性西药）以便管理。医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记。毒性中药饮片的容器上注有毒药标志，含毒性中药饮片的处方剂量不得超过2日量，复核人员须具备药师以上技术职称。
（5）麻醉药品和精神药品管理。包括：根据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》，建立本院麻醉药品、第一类精神药品管理有关制度，包括药库、药房以及病区的三级管理制度，有本院麻醉药品、第一类精神药品目录以便管理。药库麻醉药品、第一类精神药品入库验收须双人验收有专簿记录，须专人负责、专库加锁，有专用账册，进出药品发药人、复核人和领用人签字齐全。动态监管各药房的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。药房麻醉药品、第一类精神药品管理实行专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。专用帐册、专册登记项目齐全符合规定。动态监管各病区常备的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。
（6）放射性药品管理。包括：根据《放射性药品管理办法》、《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》建立本院相关管理制度。医疗机构使用放射性药品，须依法申办《放射性药品使用许可证》。放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。医疗机构制备正电子类放射性药品须符合《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》要求。
3、继续推进与落实“病人安全目标”。
（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
（3）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
（5）提高用药安全。
（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。
（7）防范与减少患者跌倒事件发生。
（8）防范与减少患者压疮发生。
（9）主动报告医疗安全（不良）事件。
（10）鼓励患者参与医疗安全。
（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。（市卫生局责任部门：科研教育处、医政管理处）
1、实验室生物安全管理
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，制订实验室生物安全制度和操作手册，按照《上海市一、二级病原微生物实验室生物安全管理规范》开展病原微生物实验室备案管理，有生物安全防护基本设备和规定，并按要求执行；医疗废弃物必须按《医疗废物管理条例》进行处理。
（2）加强实验室生物安全的监督检查。采用日常监督检查与专项检查相结合的方式，开展医疗机构病原微生物实验室监督检查。重点加强P2病原微生物实验室的布局设施、制度建立、日常生物安全管理、应急预案的制定、应急演练和菌毒种保存等的监管，同时结合监督检查，针对实验室菌毒种污染状况、消毒效果检测以及实验室生物安全柜安全性能等项目开展实验室监督抽检工作。排摸掌握辖区内病原微生物实验室的生物安全情况，对发现问题的单位应责令整改，并帮助指导其落实整改，及时有效地消除隐患，确保不发生实验室内感染和病原体实验室外传播。
（3）加强对监督员和实验人员的培训。培训重点内容为《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《卫生监督指南》等法律、法规、标准、指南和实验室抽检技术要求。通过培训使其熟练掌握相关法律、法规条款和卫生标准、规范要求以及现场检测设备的使用，能够及时准确地判断实验室生物安全状况和关键环节。
（4）做好应急演练工作。按照《突发公共卫生事件应急条例》、《关于加强对公共卫生突发事件的报告和处理工作的通知》等规定，制定生物安全突发事件的应急处理方案，明确应急处置人员在事故应急处置中的报告、调查、处理等相关职责。根据应急预案，开展突发实验室生物污染事件演练，使相关人员熟悉和掌握应急处置程序，确保一旦发生突发事件，能迅速响应，迅速处理。
2、实验室质量控制
（1）贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》有关规定，满足分析前、分析中、分析后各环节的质量要求，建立实验室质量管理组织和管理制度，至少应有以下内容：
①标本采集、运送、接收和储存制度：制订患者准备、标本采集、运送、接收（或拒收）和储存的要求和操作规程，并有记录。
②标准操作规程：制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作，操作规程应现行有效，项目操作规程参照《临床检验操作规程编写要求》（WS/T227-2002）和说明书编写，仪器操作规程参照仪器说明书编写，应有仪器使用、维护保养、校准、质控等内容，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
③质量控制制度：临床实验室应制订各专业的质量控制要求，建立室内质控制度并认真执行；参加卫生部和（或）省临检中心组织的室间质评；对反馈结果有分析和改进措施。
④检验项目和结果报告制度：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可（PCR检测项目）。应制订常规检验项目、急诊检验项目，并在规定的时间内发出报告。提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。应制订检验报告制作、审核、修改、打印、发放的要求和流程文件，有保护患者隐私权的规定；检验报告应当使用中文报告，检验项目缩写应使用国际通用的、规范的缩写，修改检验报告应有相应记录。检验项目无漏检，双人双签复核率100%（立等报告除外）。检验报告的信息符合《医疗机构临床实验室管理办法》的规定，检验结果的修正应采用杠改方法，不得涂改。建立临床实验室“危急值”报告制度，制订危急值项目表，建立危急值报告记录。开展新项目必须对项目进行临床价值、方法学、设备、环境等评估，报医务科批准后，对新项目的性能进行方法学验证，并有相应的实验记录。
（2）临床实验室应制订各工作岗位的岗位职责，专业技术人员应具有相应的专业任职资格。应组织人员进行业务学习，有相应的制度、计划和记录。
（3）实验室的空间布局和检验流程满足临床需要和生物安全要求。有合适、充分、质量可靠的仪器、设备、试剂、耗材、辅助品，适用于各类型、各种工作量的需求，保证检验质量；所使用的仪器、商品试剂、耗材、辅助品必须有产品注册证、销售许可证和/或生产许可证。各仪器设备有专人保管，并按仪器操作规程进行校准、使用、保养和维修，有相应记录。检验试剂和一次性耗材有专人保管，应在有效期内使用，并按其规定的保存要求存放。仪器、试剂、方法更新时应做比较试验，并进行方法学验证，并有相应的实验记录。
（4）建立信息系统管理制度，制订计算机（办公用除外）和计算机网络使用、维护的规定，有计算机安全保密和病毒防范的要求，并定期备份计算机数据，以防丢失。
（5）落实应急和补救措施。必须保证检验过程中各种环境和辅助条件的稳定，包括温度、湿度、水质、电力系统，计算机系统等。应建立应急方案和补救措施，当检测系统出现故障或未能达到要求的操作性能，根据病人检验要求的紧迫程度采取措施，并在系统性能恢复后予以补救，并做好记录。
（6）建立差错事故和投诉处理制度，有相应的程序和记录。
（7）实验室所有的原始记录和质量记录应完整、清晰，至少保存2年。
（8）落实传染病报告制度。应遵照《中华人民共和国传染病防治法》，制定本医疗机构具体的传染病报告制度并组织实施。
（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。（市卫生局责任部门：规划财务处）
2009年本市卫生系统应根据国务院、卫生部、市政府全面贯彻落实科学发展观、自觉坚持安全发展指导原则和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，广泛深入开展安全生产“隐患治理年”和“安全生产年”活动，认真做好生产安全、消防安全、内部治安保卫工作，有效防范遏制重特大事故，推动安全生产状况的持续稳定好转。重点做好以下6项工作：
1、加强领导，明确责任。
各单位、各部门要根据我国安全生产各项法律法规的要求，把安全生产工作放在重要议事日程，不断强化安全观念。明确各单位主要领导是安全生产生产第一责任人，分管领导与各级部门负责人是具体责任人，明确划分各自的工作职责，形成比较完善的安全生产管理模式。
2、实行安全生产三级网络管理，建立健全安全生产管理制度。
各单位要成立安全生产领导机构，实行单位领导、科室（部门）、班组三级签约负责的安全生产管理网络，分管领导、科室负责人、班组长各司其职，保证充足的人员配备，做到横向到边，纵向到人，对各项安全生产工作的管理都能够落实到具体人员，并纳入相应的考核奖惩机制当中。建立健全各项安全生产制度建设，不断完善各项规章制度，消除管理上的真空和盲点，将安全生产工作纳入可控范围。
3、加大安全投入，加大宣传力度。
各单位、各部门在具体工作中要以安全生产工作的实际需要为依据，提供充分的资金保证，及时更新、改造与医疗卫生事业发展的新形势、新要求不相适应的生产设施设备，同时不断加大各类技防措施的应用范围，科学管理各项安全生产工作，从硬件建设上夯实安全生产基础。在单位内部要营造人人讲安全、重安全的良好环境，在单位内部不断加大宣传力度，鼓励员工共同参与，形成人人参与查找安全隐患，大家一同献计献策寻找做好本单位安全生产方法的良好氛围。
4、认真做好各项安全生产监管工作。
全市卫生系统各单位、各部门要结合今年安全生产“三项行动”工作的具体要求，在做好日常安全生产工作的同时，开展全面的安全生产治理行动，以医疗机构中人员密集场所为重点，做好各项消防安全、生产安全、内部治安保卫和职工劳动保护工作：
（1）门急诊、病房等人员密集场所设置要符合工程建设消防技术标准要求，按照消防技术标准设制消防喷淋，安装消防栓。
（2）门急诊、病房等人员密集场所的疏散走道、楼梯和安全出口要设置规范，数量足够，标识醒目并保持畅通；公共区域及逃生通道的外窗金属护栏必须符合安全疏散和应急救援要求，没有阻碍逃生的违章设施。人员密集场所周围影响人员逃生和灭火救援的违章建筑、室外广告牌等要坚决整改拆除。
（3）医疗单位内部医疗、科研工作用房，员工生活区域要严格按照防火、防烟分区设置。火灾自动报警、自动灭火系统，消防泵、消防栓、灭火器等消防设施设备要按国家标准配备并保持完好备战状态。
（4）医疗机构使用、储存易燃易爆化学物品要按照国家安监总局和质监总局的规范要求，加强管理保证安全。各类电气设备、电源线路的使用维护要符合安全标准。
（5）锅炉、压力容器、压力管道、特种设备，配电房、电梯等各类生产设施设备的使用要符合国家安全标准，对在公众聚集场所和重要活动场所使用的上述设施设备要加强安全管理。各类设施设备要认真做好年检工作，并配备相应的消防设施设备，操作人员要持证上岗、规范操作，保证安全。
（6）加强对医疗机构内医疗、科研使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的管理和使用，对具有各类危险因素的工作岗位员工要加强劳动保护，完善各类防护措施。
（7）食堂、饮水源、液氧储罐等反恐重点部位要根据反恐办的要求，做好安全隔离、加盖上锁以及安全防护工作，并加强巡视检查，保证安全。
5、建立完善的事故问责制度。
各单位要根据《消防法》、《安全生产法》的有关规定，在单位内部实行安全生产的奖惩激励机制，制定相应的奖惩管理规定，对各类事故坚持问责追究制度，纳入年度考核范围。对于发生事故的处理，从法律责任到行政责任有序衔接，不留空白，杜绝安全工作上的侥幸心理。
6、针对医院的实际情况制定切实可行的应急处置预案。
医疗机构作为人员密集场所，属于安全生产的重点单位，为了预防各类突发的事件，各单位要制定从消防应急预案到各类设施设备突发事故的应急预案，并组织实地的演练，通过演练发现问题不断完善应急预案。在事故发生的时候，要根据应急预案，对病人和医务人员进行有效
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