【摘要】  目的：探讨老年患者人工全髋关节置换术后深静脉血栓形成的护理干预与对策。方法：76 例老年患者人工全髋关节置换术后，根据深静脉血栓形成的相关因素以及老年患者血流动力学特点，采取一系列相应的护理干预与对策。结果：76例患者仅1例出现深静脉血栓。结论：对老年患者人工全髋关节置换术后施以有效的护理措施，可以降低静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，还可以降低医疗费用。

【关键词】  老年患者; 人工全髋关节置换术; 深静脉血栓形成; 护理干预与对策

Nursing Interventions and Countermeasures of Deep VeinThrombosis in Elderly Patients with Total Hip Replacement

　　LIN Xing-na, CAI Miao-ling, CAI Yan-ling, et al

　　(The Second Hospital of Shantou University Medical College,

　　Guangdong Shantou 515041, China)

　　Abstract： Objective: To explore the interventions and countermeasures of deep vein thrombosis in elderly patients with total hip replacement. Method: According to the relevant factors and hemodynamic characteristics of elderly patients， 76 cases elderly patients with total hip replacement were treated by a series of interventions and countermeasures. Result: only 1 case of 76 cases in patients with deep vein thrombosis. Conclusion: We consider that the effective care and prevention measures can reduce the VTE risk and release the suffering in elderly patients with total hip replacement, and also can reduce the medical costs.

　　Key words： Elderly patients; Total hip replacement; Deep vein thrombosis; Nursing interventions and countermeasures

　　深静脉血栓形成(DVT)是指在各种因素作用下导致纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在深静脉内形成凝块的过程，好发于下肢[1]。临床上主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张。人工全髋关节置换术(THA)后深静脉血栓形成(DVT)总发生率为42～57%[4]，是主要的并发症之一，而DVT一旦形成，将因静脉回流障碍而导致患肢肿胀，影响术后康复，严重者可因栓子脱离并发肺栓塞而危及生命[2]，因此预防和及时治疗THA后的DVT是骨科护理的重点之一。

　　1 一般资料

　　我科自2007年1月至2009年6月有76例70岁以上的老年患者行人工全髋关节置换术，其中女性患者48例，男性患者28例。股骨头缺血性坏死20例，股骨颈骨折50例，髋关节病变6例。两例出现下肢肿胀，一例出现下肢肿胀伴疼痛，经给与消肿、抗凝、溶栓等对症处理后，症状基本消失，无出现肺栓塞等严重并发症，也无出现后遗症。

　　2 老年患者血流动力学特点

　　高龄患者多合并多系统、多器官的生理退变和(或)器质性病变，使血液处于高凝状态，甚至存在高血压、冠心病，静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化;同时术前骨折或病变使下肢活动明显减少，术后切口疼痛，麻醉反应等又使活动明显受限，下肢血流处于滞缓状态。以上因素导致老年患者术后易发生血栓，危及生命。

　　3 术后DVT的护理干预与对策

　　3.1 基本预防措施

　　3.1.1 一般护理措施:患者进低脂、清淡饮食，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

　　3.1.2 心理支持:下肢DVT引起的下肢肿胀疼痛给患者带来很大痛苦，影响生活和工作，护理人员应观察其心理变化，运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，耐心向病人做好疾病宣教和功能锻炼指导，讲述深静脉栓塞的危害性，结合成功病例介绍治疗效果，减少病人的恐惧心理，树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗护理。

　　3.1.3 体位护理:密切观察患肢情况，患者出现下肢肿胀、疼痛时保证患者绝对卧床休息，保持患肢高于心脏水平面20～30cm，避免在腘窝或小腿下单独垫枕，以利静脉血液回流，减轻患肢肿胀。患肢避免挤压严格制动，以利静脉血液回流，促进消肿及防止血栓脱落栓塞重要器官，严禁热敷、针刺和按摩，以防栓子脱落形成肺栓塞。

　　3.1.4 预防重要脏器栓塞:血栓脱落可以逆流到肺、心、脑而发生该器官栓塞，下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因。因为静脉血栓的附壁性在1～2周内最不稳定，极易脱落，所以在血栓形成1～2周及溶栓治疗过程中应卧床休息，采取床头床尾抬高15～25°的体位，这样可以控制血液流速，防止脱落栓子上行。同时密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血等症状。

　　3.1.5 观察患肢反应:应重视患者的主诉，若患者站立后有下肢沉重、胀痛感，即警惕有DVT的可能。注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两下肢相应的不同平面的周径。若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，及时通知主管医生。另外，还要每日做一次小腿腓肠肌静脉丛的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。对DVT的早期发现除依赖对疾病状态的早期发现外，还要结合特殊的检查手段。常用的检查有静脉造影、超声多普勒、加压超声成像、放射性核素血管扫描检查、螺旋CT静脉造影、阻抗血管容积描记术[5]。

　　3.1.6 早期功能锻炼:鼓励患者勤翻身、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作、尽早行主动肌肉关节活动、被动肌肉按摩等功能锻炼。术后早期活动可以促进下肢静脉血液回流，减轻血流瘀滞，预防DVT的发生。

　　3.2 物理预防措施:是利用机械原理促进下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。宜与药物预防联合应用以提高疗效。单独使用时仅适用于合并凝血异常疾病、有高出血风险的患者。出血风险降低后，仍宜与药物预防联合应用。包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。

　　3.2.1 足底静脉泵(VFP):足底静脉泵模仿正常行走和负重时的情况，促进脚和腿的血液循环，降低DVT发生的危险。目前已成为外科手术后预防DVT的基本方法，与抗凝药物联合应用已取得良好的效果。

　　3.2.2 间歇充气加压装置(IPC):间歇充气加压装置是一种非侵入性预防DVT的方法。该装置即可以减轻静脉血液瘀滞也可以增加血液中纤溶酶原活性。可用于有出血危险而不适合使用药物的患者，也可与抗凝药物联合应用于DVT的高危人群。临床研究证实，IPC与低分子肝素联合使用取得满意效果[3]。

　　3.2.3 梯度压力弹力袜:弹力袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力，可支持下肢静脉并促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉淤血。弹力袜的大小必须合乎每个人腿部的周径，并应在腿部肿胀消除后，让患者躺在床上测量，通常应测量踝部和小腿的周径和膝下1寸或腹股沟下1寸至足底的长度。下列情况禁用物理预防措施：①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿;②下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;③间歇充气加压装置和梯度弹力袜不适应于下肢局部情况(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

　　3.3 药物预防措施:对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。常用药物有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂等。药物预防具体方法：

　　3.3.1 手术前12h内不再使用低分子肝素，术后12～24h(硬膜外腔导管拔除后2～4h)皮下给与常规剂量低分子肝素;或术后4～6h给与常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。

　　3.3.2 磺达肝葵钠2.5mg ，皮下注射，术后6～24h(硬膜外腔导管拔除后2～4h)开始应用。

　　3.3.3 利伐沙班10mg，口服，术后6～10h(硬膜外腔导管拔除后6～10h)开始应用。

　　3.3.4 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。

　　不建议单独使用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。同时用药过程中要注意观察有无出血倾向，及时巡视病房，检查全身有无出血倾向，如皮肤有无淤斑，口腔粘膜及消化道有无出血，伤口有无渗血渗液等情况。每天检查凝血时间。准确做好记录，告诉患者发现异常情况及时报告，以便及早处理，防止脑出血等并发症发生。

　　4 讨 论

　　DVT形成相关危险因素包括年龄大于40岁、女性、肥胖、既往静脉手术史或静脉曲张，既往骨科手术史，吸烟、高血压、糖尿病以及冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动、使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。研究表明人工关节置换术围手术期的很多因素涉及到Virchow理论的每一个基本要素，即血流瘀滞、血管壁损伤和血液高凝状态，最终通过这三个要素起作用导致了术后DVT的发生[5]。

【参考文献】
  　　[1] 阳柳仁.下肢骨折深静脉血栓形成的预防和护理[J].当代护士，2007，6(学术版)：9-10 .

　　[2] 高丽，马燕兰，苗军，等.全髋关节术后下肢肿胀与血液流变学的相关性研究[J].中华护理杂志，2004,4(39):247-249.

　　[3] 唐泓源，张黎明.关节置换术后深静脉血栓形成的预防和护理进展[J].中华护理杂志，2005，8(40)：631-633.

　　[4] 邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，6(29)：602-604.

　　[5] 吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.83-158.