【摘要】  目的：探讨改进的右锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用及护理。方法：回顾性总结分析改进的右锁骨下静脉穿刺置管术的护理特点。结果：改进的右锁骨下静脉穿刺置管术应用更广泛且具有良好的临床效果。结论：改进的右锁骨下静脉穿刺置管术是简便、安全、有效的临床护理技术。

【关键词】  右锁骨下静脉穿刺; 置管术; 护 理

经右锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术，是Robert Aubaniac等人于1952年首先应用锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺的方法[1]。随着肿瘤发病率的逐年增高，接受治疗的患者也在不断增加。目前肿瘤的治疗仍以手术、放疗、化疗为主，但有一部分患者在接受治疗过程中需要输液支持治疗。由于一些化学药物对血管有很强的刺激作用，往往造成患者的痛苦。研究发现右锁骨下静脉的穿刺点因肥瘦体型而各有其特点和技巧，并改进了操作定位和操作方法，使锁骨下静脉穿刺置管术更安全、有效。改进的右锁骨下静脉穿刺置管术由于操作简便、穿刺成功率高，置管保留时间长、输液种类广泛，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养(TPN)、中心静脉压监测(CVP)、危重患者抢救等方面广泛应用，并且取得了良好的临床效果，现就其临床应用及护理要点报告如下。

　　1 临床应用

　　1.1 多腔静脉置管，输液补血:采用多腔静脉插管，一次建立多路静脉通路，管腔分割，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物配伍禁忌，亦减轻了病人因外周静脉多条通道穿刺的痛苦，减少并发症的发生。

　　1.2 用于肿瘤患者化疗:大剂量多药物综合化疗应用及反复多次穿刺直接刺激血管而发生静脉炎、血管多处闭塞外周血穿刺困难，化疗药物外渗的危险性增加l2%，对肿瘤患者采用改进的右锁骨下静脉穿刺置管术输入化疗药物，减轻了化疗药物对血管的刺激，使静脉炎及渗漏的发生率降低，保证了化疗的顺利实施。

　　1.3 完全胃肠外营养(TPN):深静脉置管与周围静脉穿刺比较可输入高浓度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，具有留置时间长、输注速度快、减少静脉炎发生等优点。

　　1.4 中心静脉压监测(CVP):CVP是判断患者血容量及右心房功能的重要指标，在容量输注过程中，CVP可作为判断心脏对液体负荷的安全指标，在临床工作中，常依据动脉压高低、脉压大小、尿量以及临床症状、体征，结合CVP变化对病情做出判断，以采取相应措施。

　　2 改进的右锁骨下静脉穿刺置管术的方法与技巧

　　改进的置管方法在穿刺点、穿刺方向、操作手势及置管长度等方面都有一定的规律，并根据病人胸廓发育情况及皮下脂肪的厚薄来调节穿刺的角度和深度。方法技巧如下：①体位：去枕平卧位，头颈稍微向右侧靠拢并转向左侧，可以使颈内静脉与锁骨下静脉的夹角变小，防止导管误入颈内静脉。②穿刺点：视肥瘦的体型决定，在消瘦或标准的体型患者，穿刺点在锁骨中点下方1cm，再偏外侧0.5cm处;矮胖的体型患者，穿刺点在锁骨中点下方2cm，再偏外侧1cm处。这样可以避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小，而使穿刺角度增大不容易误穿动脉和发生气胸等。③穿刺方向：以左手拇指下压针体，食指轻按右侧胸锁乳突肌胸骨头与锁骨的夹角上缘处，沿着(拇指和食指)两点成一直线的方向进针，同时必须紧贴锁骨下行针。而改变了以往传统为针尖朝向胸锁关节后上角的方法;这样可以使针尖远离肺尖胸膜，减少气胸并发症的发生。④穿刺成功后，左手固定针体，右手缓慢送入导丝;如果导丝送入不顺利，可稍微旋转针体，使针口斜面朝心脏方向或针体稍微退出，再置入导丝，切勿强行插入，避免损伤血管和神经。⑤在送入导丝时，应观察颈侧是否有异样的活动突起，如果导丝进入颈内静脉，病人会有耳后疼痛感，在颈侧可触摸到导丝在其内移动感，在消瘦的病人更明显;此时应缓慢退出导丝，尽量使患者颈向右侧靠拢，食指压迫胸锁乳突肌上缘处，逐渐送入导丝至上腔静脉内。⑥置入中心静脉导管，深度为10～14cm，退出导丝，接上肝素帽，固定导管，用2%的碘酒再消毒穿刺点，用一次性3M薄粘膜封闭。该项技术由医生操作护士配合护理。

　　3 护理要点

　　3.1 静脉输液管道，24h更换1次:对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药、抽血及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。在给患者输注静脉高营养液过程中，应加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管，再输入其他液体。

　　3.2 右锁骨下静脉穿刺置管连接:在连接输液管或注射化疗药物时，应避免进入空气，严密观察留置管的连接与固定处，防止发生空气栓塞。

　　3.3 中心静脉压监测(CVP): 利用改进的右锁骨下静脉穿刺置管术监测中心静脉压时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24h用生理盐水配置的稀肝素液5ml(30U)冲洗导管1次，以保持测压系统通畅和减少感染发生率，防止导管端周围形成纤维蛋白鞘。

　　3.4 导管的护理:①冲洗及封管。每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液10ml推注后封管，封管要紧密，肝素稀释液(25U/m1)1ml经肝素帽注入，然后用无菌纱布包裹固定。黄文霞等[7,8]报道用肝素稀释液封管引起过敏1例，因此，应密切观察稀释肝素液封管后的反应。②导管的固定。防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处。③换管。使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点换管。

　　3.5 穿刺处皮肤的护理:①消毒液。碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。Maik认为洗必泰优于碘伏及酒精。不主张用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。②敷料一般认为每周换敷料3次，在ICU则每2d 1次。而透明敷料较棉质敷料易增加感染机会，也可采用3M一次性粘胶，每周换药1次[6,7]。

　　3.6 健康教育:应向患者及家属说明术后注意事项，如翻身、坐起引起导管与输液器脱离时，应立即把导管外露部分反折用手捏紧，并迅速告诉医护人员。

　　3.7 并发症观察:观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养;同时，作好心理护理。

【参考文献】
  　[1] Dronen S et al. Srbclavian vein catheterization during cardiopulmonary resuscitation a prospective comparison of the supraclavicular and infraclavicular percutaneous approaches[J]. JAMA，1986，15(4):247.

　　[2] Apsner R,Schulenburg A,Sunder PG,et al. Routine fluoroscopic guidance is not required for placement of Hickman cathers via the supraclavicular route[J].Bone Marrow Transplant，1998,21:1149-1152.

　　[3] 蒋朱明，朱预，主编.人工胃肠支持[J].北京：人民卫生出版社，1993.65-75.

　　[4] 王世英，王小军.多腔深静脉插管在危重病救治中的临床应用与护理[J].护士进修杂志，1998，13(7)：51.

　　[5] 刘亚枝.深静脉置管术的临床应用及护理要点[J].中华现代护理学杂志，2006，3(8)：

　　[6] 程云芬，李昆新，杨保强，等.深静脉置管在化疗输液中的应用[J].当代护士，2008，3：73.

　　[7] 刘芸，汤兵，任冰，等.颈内静脉留置双腔导管建立血液透析通道1130例[J].中华护理杂志，1998，33(4)：199.