【关键词】  心脏瓣膜置换术；低血钾；护理

心脏瓣膜置换术后要求血清钾维持在正常偏高水平（4.5 mmol/L～5.0 mmol/L），如相对偏低，易导致严重心律失常，若处理不当则给病人带来严重的影响，直接关系到手术的成败，因此预防心脏瓣膜置换术后血清钾偏低及合理补钾在术后ICU的监护中尤为重要，现将心脏瓣膜置换术后病人经中心静脉进行补钾的监测及护理经验总结如下。

　　1  临床资料

    2008年1月—2009年1月，我院共开展95例心脏瓣膜置换术，术后95例病人血清钾低于4.5 mmol/L，其中双瓣置换术26例，单瓣置换术69例；男29例，女66例；年龄32岁～58岁；均为风湿性瓣膜病，在全身麻醉及体外循环下行瓣膜置换术，术后返回ICU急查血气分析和电解质，53例血清钾3.5 mmol/L～3.9 mmol/L，轻度低钾30例，中度低钾12例，重度低钾1例。

　　2  补钾方法

    钾是组成人体细胞内液主要阳离子，在体液分布差别很大，钾总量约98%在细胞内液，细胞外液仅占2%，细胞内、外液的钾离子关系密切，又相互影响，钾在体内不能合成，需从食物中摄取，正常成人每天需0.4 mmol/kg,每天需摄入2 g/kg～4 g/kg摄入的钾在空肠吸收，由尿液、粪便和汗液排出，成人体内含钾量男性约为45 mmol/L/kg，女性约为35 mmol/kg，婴儿约为43 mmol/L,约3/4储存于肌肉组织，钾离子除组成细胞质维持体液中性外，其浓度与细胞的正常代谢、生长、酶的效应密切相关，在维持细胞内液渗透压方面起重要作用，精神、肌肉系统必须有一定的钾离子浓度才能维持正常的应激能力，浓度过高兴奋性增强，过低则陷于麻痹。
   
　　病人常规放置双腔或三腔中心静脉导管，均为颈内静脉或锁骨下静脉留置，确定补钾量：补钾量（mmol/L）=（4.5-实际测得值）×体重量（kg）×0.3+尿中继续丢失钾量，风湿性心脏病瓣膜置换术病人尿中丢失钾量按每100 mL含尿钾3 mmol/L计算，用50 mL体液为1组，其中含有氯化钾1.5 g，配制成浓度为3%氯化钾溶液，根据术后血气分析、电解质的结果及尿量决定补钾速度，应用微量泵控制并从中心静脉输入，速度一般为0.3 mmol/(kg·h)～0.5 mmol/(kg·h)，最快不超过20 mmol/h，术后血清钾正常时，用3%氯化钾溶液15 mL/h泵入，以补充尿中继续丢失的钾和异常转换至细胞内的钾离子。

　　3  结果

    95例病人应用微量泵从中心静脉进行补钾后，血清钾上升明显，基本维持在4.2 mmol/L～4.5 mmol/L，27例补钾2  h后复测血清钾上升不明显，同时给予补充镁离子，血清钾升到4.2 mmol/L以上的理想水平，未出现高钾血症。

　　4  讨论

　　4.1  微量泵补钾的特点 

　　由于术前长期利尿，术后排出大量的尿液，加之体外循环的影响，术后早期病人常有低钾血症，可能同时伴有低心排血量综合征、心律失常和酸碱平衡紊乱等，应尽快使血清钾恢复正常，以便可以及早使用强心甙类或碱性药物等进行对症处理，高浓度补钾不仅有利于快速纠正低钾血症，有效地防止电解质紊乱和心律失常的发生，而且也满足了心脏瓣膜置换术后限制液体入量的要求，同时补钾速度也不易控制，增加了补钾的危险性，且又不能完成治疗，应用微量泵补钾输注速度均匀一致，不影响补钾速度，既确保了治疗，又提高了安全性，大大降低了高浓度补钾的危险，采用经中心静脉输入高浓度钾离子对大血管的刺激较小，病人无疼痛感觉，无静脉炎发生。

　　4.2  低钾原因分析 

　　①尿钾丢失过多，瓣膜病病人常伴有心功能不全，长期使用利尿剂，化验血清钾可在正常范围内，但体内钾总是缺乏。据文献报道，心功能衰竭病人体内钾含量低于正常人的体内钾总含量。②心脏瓣膜置换术后易发生电解质失衡，以低钾血症尤为突出，严重低钾易诱发心律失常，传统的补钾浓度不适合于心脏术后需严格控制体液的病人，对心脏瓣膜置换术后低钾病人采用高浓度中心静脉补钾治疗取得良好效果。

　　4.3  高浓度静脉补钾优点 

　　①能迅速有效地提高血钾水平，防止低钾引起的心肌应激性及血管张力的影响；②高浓度静脉补钾避免了传统的需要输注大量体液，从而减轻了心脏负荷，尤其适合于心脏瓣膜置换术后低钾的病人。

　　4.4  补钾安全性监测和护理 

　　①高浓度补钾必须在严密的监测血清钾水平的情况下和心电监护下进行，需要1 h～2 h监测1次血气分析，了解血清钾水平并根据血钾提高的程度来调整补钾速度，心脏瓣膜置换术后血钾要求控制在4.50 mmol/L以上，>5.0 mmol/L需停止补钾；②严格控制补钾速度，最好用微量水调节，速度控制在20 mmol/L以内，本组病人全部用微量泵输注，速度以25 mL/h～50 mL/h泵入，补钾通道严禁推注其他药物，避免因瞬间通过心脏的血钾浓度过高而致心律失常；③高浓度静脉补钾应在中心静脉管道内输注，严禁在外围血管注射，因易刺激血管壁引起剧痛或静脉炎；④补钾期间应监测尿量>30 mL/h，若尿量不足可结合中心静脉压判断血容量，如为血容量不足应及时扩容使尿量恢复；⑤严密观察心电图改变，了解血钾情况，如T波低平、ST段压低出现U波，提示低钾可能，反之，T波高耸则表示有高钾血症的可能；⑥补钾的同时也应该补镁，因细胞内缺钾的多数同时也缺镁，而且缺镁也易诱发心律失常，甚至血镁正常也可适当地补镁，建议监测血钾的同时也能监测血镁。

【参考文献】
  ［１］徐宏耀，吴信.心脏外科监护［Ｍ］.北京：人民军医出版社，2007：1.