【关键词】  腹腔镜；乙状结肠；阴道成形术；护理

人工阴道成形术手术方式有多种，以肠道代阴道的手术，过去多采用腹部、会阴联合手术、取回肠行阴道成形术［１］。我院行腹腔镜下带血管蒂乙状结肠移植阴道成形术24例，经精心治疗与护理，效果满意。现将护理体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组24例，年龄21岁～36岁，平均32岁；均因青春期无月经来潮，到医院检查发现阴道短浅1 cm～5 cm，顶端为盲端，盆腔B型超声检查见始基子宫，双侧附件无异常。

　　1.2 手术方法 

　　采用全身麻醉，在腹腔镜下，超声刀切除始基子宫，取乙状结肠15 cm～18 cm结肠段作为移植肠袢，超声刀游离乙状结肠系膜，注意保留血管弓，避免肠管坏死。直线切割闭合器切断肠管，肠吻合器端端吻合，再次消毒会阴，于阴道前庭凹陷处，作一横行或X形切口，钝性向上分离膀胱与直肠间隙形成人工阴道洞穴，将游离结肠袢远端拉入人工阴道洞穴内，将其与洞穴口皮肤黏膜缝合形成人工阴道口，放置阴道模具固定。

　　1.3 结果 

　　24例手术顺利，手术时间2 h～4 h，平均3 h；术中出血50 mL～200 mL，术后2 d～3 d肠功能恢复正常。本组住院日7 d～11 d，平均住院日9 d，随访1个月～7个月，人工阴道长度达到12 cm以上，黏膜光滑、柔软、湿润，形似自然阴道，大小便正常。22例有满意性生活。

　　2  术前护理

　　2.1  心理护理 

　　腹腔镜乙状结肠移植阴道成形术是一种新开展的微创手术，病人自身又患了一种特殊的疾病，担心手术的成功性，病人的心理负担比较重，出现自卑、紧张、焦虑。护理人员应将其安置在单间病房，实行保护性医疗，用恰当的语言、热情的态度和耐心的解释，影响病人的感受，改变其心理状态。向病人及家属介绍先进的设备、腹腔镜的优点、医护人员精湛的技术、手术过程、麻醉方法，并请手术室护士与其见面，请同类手术成功的病例现身说法，鼓励病人树立信心，解除自卑、紧张、焦虑心理。

　　2.2 术前准备

　　2.2.1  一般准备 

　　术前做好常规检查，指导病人训练床上大小便。按妇科剖腹手术要求备皮，特别注意清洁脐部污垢，同时清洁脐部时注意用力轻柔，勿损伤脐部皮肤，预防细菌自脐部切口侵入引起腹膜炎等并发症。先用液状石蜡棉签清洁，再用碘伏棉签消毒，并嘱病人洗澡，保持手术区域皮肤清洁。

　　2.2.2  肠道准备 

　　向病人讲明肠道准备的重要性，嘱其术前2 d～3 d开始进清淡半流质饮食，同时口服肠道菌素，如诺氟沙星、庆大霉素、甲硝唑，以减少肠道细菌，防止术后感染，术前1 d禁食，同时补液补钾。术前晚21：00时灌肠1次，术日晨清洁灌肠，以彻底排空肠道，降低术后吻合口发生感染。

　　2.2.3  会阴准备

　　术前3 d开始用1∶5 000高锰酸钾液坐浴30 min，每日2次。

　　3  术后护理

　　3.1  一般护理 

　　术后去枕平卧6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸。由于手术中人工气腹的建立，大量CO2充入腹腔可引起高碳酸血症和酸中毒，术后给予持续低****2 L/min～3 L/min，以加速二氧化碳的排出，并密切观察呼吸及血氧饱和度的变化。严密观察生命体征的变化，持续心电监护，及时发现有无内出血、阴道出血及感染的发生。

　　3.2  管道的护理 

　　术后常规留置尿管3 d～5 d，禁食，安置胃肠减压管，3例安置腹腔引流管，应保持各管道引流通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱出，密切观察引流液的通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱出，密切观察引流液的量、颜色和性质的变化。正常情况下腹腔引流液量少，颜色淡红，如果引流液量多，颜色鲜红，则应警惕腹腔内出血的可能，同时观察有无腹胀、腹痛，并应立即报告医生，均在手术后48 h排气后拔除腹腔引流管。胃肠减压引流液为浅绿色，应保持负压吸引器维持在负压状态，术后48 h排气后拔除胃肠减压管。

　　3.3  饮食与活动的护理
 
　　术后禁食，一般在2 d或3 d肛门排气及拔除胃管后，开始进食流质饮食，少食多餐，逐渐过渡到普食，避免易产气食物，如牛奶、糖。术后生命体征平稳后，鼓励在床上做四肢活动，勤翻身，视病情许可，早下床活动，以促进肠蠕动恢复，但活动要适度，防止引流管脱出。

　　3.4  并发症的观察及护理

　　3.4.1  肩背酸痛和皮下气肿 

　　因术中采用CO2气腹，CO2气腹致腹胀、肩背酸痛，应协助病人取舒适卧位，按摩肩背部，症状可自行消失。如果术中气腹压力过高，手术时间过长，二氧化碳气体自皮下软组织扩散而发生皮下气肿，应延长吸氧时间，勤活动。本组1例发生皮下气肿，3 d后症状消失。

　　3.4.2  发热和出血 

　　术后发热常变低热，为术后的吸收热，不需处理，2 d～3 d可转正常，如出现高热要及时报告医生，查找原因及时处理。本组有1例术后出现高热，急查血常规及电解质：白细胞16.1×109 /L，血钾2.93 mmol/L,给予物理降温，阿尼利定及柴胡肌肉注射，静脉补钾4 g，头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g、左氧沙星0.4 g、替硝唑0.8 g抗感染治疗，病情好转。术后出血常因术中血管损伤或组织缝合止血欠佳引起，术后24 h内应密切观察血压、脉搏、面色及阴道流血情况，并常规用氨甲苯酸、酚磺乙胺止血治疗。

　　3.4.3  吻合口瘘和肠梗阻 

　　严密观察腹部体征，有无腹胀、腹痛、腹肌紧张等情况，排除有无内脏器官损伤。严密观察大小便情况，并注意术前严格器械消毒，术中严格无菌操作，减少创伤，避免污染腹腔，术后使用足量抗生素预防感染。

　　3.5  人工阴道的护理 

　　①术后阴道内放置中等型号的阴道模具，并用碘伏会阴，每日3次，术后3 d开始更换阴道模具，并用碘伏擦洗会阴、阴道及阴道模具，注意每次需彻底擦洗阴道内分泌物。②嘱病人坚持佩带阴道模具，以防阴道挛缩或阴道狭窄，并妥善固定阴道模具。③密切观察人工阴道黏膜的色泽及分泌物的量、颜色、气味，移植初期分泌物较多，以后逐渐减少，3个月后趋于稳定。④如大小便不能排出，需移动或取出阴道模具者，大小便后应立即放置阴道模具，放置时应动作轻柔、以免损伤黏膜，并嘱病人勤解小便。本组1例病人出院后因小便不能自解，取出阴道模具未及时放置，使阴道变得狭窄，后坚持佩带阴道模具后恢复。

　　4  出院指导

    教会病人对阴道模具的自我护理，并嘱病人坚持佩带阴道模具至少6个月方可行性生活，定期随访。

　　5  讨论

    采用腹腔镜下回肠移植阴道成形术，创伤小、痛苦少、恢复快、分泌物量适中、无明显异味，是目前较理想的阴道成形术方法。正确的护理干预如加强对腹腔镜下回肠移植阴道成形术病人的术前肠道及阴道准备、心理护理、术后饮食护理、并发症的观察和人工阴道的护理，将更加有效地促进病人早日康复。

【参考文献】
  　［１］刘陶，李斌，李蕾，等.腹腔镜下回肠代阴道手术［Ｊ］.中华妇产科杂志，2005,40(1):52.