沈阳地区二甲医院复评问题解析

护理质量部分之二护理病例

 LIBING 06、8、12

    1、体温单，有涂改，更换床位不及时，无页码，医疗诊断过细与医疗不符[应写主要诊断。]

    2、医属单；吸氧不下流量或浓度，或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。

    3、少数医院未按新规范格式书写，仍沿用过时格式，[签制字点点，书写程序未按质控中心模式书写。

    4、首次记录过细，没有必要。入院后病人壮态记录少。]

    5、大小便数与病人实际情况不符。

    6、脑梗塞合并心梗，记录中无心梗观察。

    7、治疗措施无效果观察，[如吸氧，多巴胺，阿托品]。西地兰给药前不测脉博，破伤风皮试不写原因。

    8、相关知识告之无具体内容。[重要注意事项应将主要告之内容记录如胰岛素，氯化钾的特殊注意问题及滴数]。

    9、护理记录不反映护理活动，只记录临时医属[如血常规，换药。]

    10、有症状无措施，[如病人自述胸前区痛]14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质，时间，程度描述。胸闷气短，上腹痛10记录，16时记录中无观查记录。

石膏固定病人2日无健康指导，足底，左小腿痛，无措施。

    11、长属给药护理记录中无体现心康，低分子，氯化钾，[如给药记录单随病历走，可不记录，原则上应记录该组主要药名，及开始，结束时间，非常规穿刺应记录局部情况。

    12、心电监护24小时知记录一次心率，未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况，

排尿情况，而在交班前又总结前时间用药，既重复又未及时。

    13、手术室带回的液体，记录不清楚。连续四组液体记录中未机记录更换时间。[术日病人，病情有变化，如病情无变化，也可不具体记。

    14、一级护理病人未做到随时记录，如病人述后发热，血糖高，血压高，治疗变动大病情不稳定，多个时间段问题写在交班时段，未做到随时变化随时记录。

    15、给药未写原因及效果，如P100次，西地兰缓注，之后3天无观察记录。

    16、记录不连续，7月31日自8月4日之间无记录。

    17、记录照抄医属，如甘露醇6小时静点，苏乐日一次静点。应写；7。30；甘露醇250毫升于30分滴入，续接舒乐组液体，排尿700毫升。

    18、记录只记病人壮况，不记录护理活动，只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服，现已按时服下。

    19、护理活动未写原因，听手术不写原因，输液进行中不写药名，心电监护停止记录中无记录。

    20、心电监护病人未记录心率情况。

    21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变，出血的危险”。

    22、未按质控中心的书写程序记录，仍签字点点，首次记过程记录程序不规范。。

        以上问题解答方法，《护理病历书写指南》李冰主编一书均有解答，如有疑问可提问，邮箱LIBING@CCMB.COM.CN