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问题之二护理病例及对策
作者:佚名  文章来源:不详  点击数  更新时间:2009/9/2 0:30:55  文章录入:杜斌  责任编辑:杜斌

沈阳地区二甲医院复评问题解析

护理质量部分之二护理病例

 LIBING 06、8、12

 

    1、体温单,有涂改,更换床位不及时,无页码,医疗诊断过细与医疗不符[应写主要诊断。]

 

    2、医属单;吸氧不下流量或浓度,或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。

 

    3、少数医院未按新规范格式书写,仍沿用过时格式,[签制字点点,书写程序未按质控中心模式书写。

 

    4、首次记录过细,没有必要。入院后病人壮态记录少。]

 

    5、大小便数与病人实际情况不符。

 

    6、脑梗塞合并心梗,记录中无心梗观察。

 

    7、治疗措施无效果观察,[如吸氧,多巴胺,阿托品]。西地兰给药前不测脉博,破伤风皮试不写原因。

 

    8、相关知识告之无具体内容。[重要注意事项应将主要告之内容记录如胰岛素,氯化钾的特殊注意问题及滴数]。

 

    9、护理记录不反映护理活动,只记录临时医属[如血常规,换药。]

 

    10、有症状无措施,[如病人自述胸前区痛]14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质,时间,程度描述。胸闷气短,上腹痛10记录,16时记录中无观查记录。

石膏固定病人2日无健康指导,足底,左小腿痛,无措施。

 

    11、长属给药护理记录中无体现心康,低分子,氯化钾,[如给药记录单随病历走,可不记录,原则上应记录该组主要药名,及开始,结束时间,非常规穿刺应记录局部情况。

 

    12、心电监护24小时知记录一次心率,未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况,

排尿情况,而在交班前又总结前时间用药,既重复又未及时。

 

    13、手术室带回的液体,记录不清楚。连续四组液体记录中未机记录更换时间。[术日病人,病情有变化,如病情无变化,也可不具体记。

 

    14、一级护理病人未做到随时记录,如病人述后发热,血糖高,血压高,治疗变动大病情不稳定,多个时间段问题写在交班时段,未做到随时变化随时记录。

 

    15、给药未写原因及效果,如P100次,西地兰缓注,之后3天无观察记录。

 

    16、记录不连续,7月31日自8月4日之间无记录。

 

    17、记录照抄医属,如甘露醇6小时静点,苏乐日一次静点。应写;7。30;甘露醇250毫升于30分滴入,续接舒乐组液体,排尿700毫升。

 

    18、记录只记病人壮况,不记录护理活动,只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服,现已按时服下。

 

    19、护理活动未写原因,听手术不写原因,输液进行中不写药名,心电监护停止记录中无记录。

 

    20、心电监护病人未记录心率情况。

 

    21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变,出血的危险”。

 

    22、未按质控中心的书写程序记录,仍签字点点,首次记过程记录程序不规范。。

 

        以上问题解答方法,《护理病历书写指南》李冰主编一书均有解答,如有疑问可提问,邮箱LIBING@CCMB.COM.CN

 

 


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