护理入院病历书写要求：

　　1、护理入院病历由主班护士填写，除其中的护理小结及出院指导外，应在24小时内完成。护理小结和出院指导应在患者出院前完成。

　　2、护理入院病历应逐项填写，不得漏填。内科和儿科患者的专科检查免记。

　　3、简要病史的内容：（1）起病时间（诱因）；（2）主要症状；（3）病情发展的简要经过；（4）有诊断价值的检验和检查结果；（5）主要治疗；（6）一般情况：精神、饮食、二便、睡眠等。

　　4、对疾病的认识：患者对疾病发生、发展和预后的了解程度，有无思想负担，对治疗的信心，能否配合治疗等。

　　5、社会和家庭关系：记录患者家庭是否和睦，与同事、邻居、亲友相处是否融洽，存在何种问题或矛盾（如经济问题、纠纷等）。

　　6、护理专科检查：记录专科情况，如妇科、精神科、眼科、中医科等（内科和儿科免记）。

　　7、入院护理问题：总结分析患者情况，分条列出患者入院时存在的护理问题。

　　8、护理小结：（1）扼要记述病人的主要护理问题及相应的护理措施和效果；（2）有何护理经验及不足之处。

　　9、出院指导：向病人介绍（1）出院时的病情；（2）治疗护理结果；（3）出院后的治疗及复查时间和项目；（4）自我观察的方法；（5）健康指导：包括饮食、休息、睡眠、不良生活习惯的纠正、心理卫生、体育锻炼、功能锻炼等。

　　10、所有签名签全名。