深静脉血栓(DVT)形成后血栓脱落可发生肺栓塞(PE)，其病死率高达20%～30%，大多数患者可在lh内死亡。目前，静脉溶栓联合抗凝治疗是治疗DVT和PE最普遍、最常用的方法。而在下肢DVT的溶栓治疗中，随时有栓子脱落造成PE的危险。下腔静脉滤器(IVCF)是一种用金属丝制成的器械，通过特殊的输送器放入下腔静脉(IVC)以预防肺栓塞，具有并发症少、损伤小的优点。我科从2003年1月至2006年6月为18例患者放置了IVCF，现将护理体会报告如下。

　　■资料与方法

　　1.临床资料

　　本组18例，男13例，女5例，年龄21～78岁，平均(53.25±2.12)岁。所有患者行下肢血管多普勒超声检查，均确诊为下肢DVT形成。其中左下肢12例，右下肢3例，双下肢3例。术前放射性核素肺灌注扫描、胸部X线平片检查，部分患者进行电子束CT增强肺扫描或肺动脉造影，提示6例患者有局部性肺叶栓塞，有不同程度的胸痛、胸闷及发热等临床表现。

　　2.方法

　　全部病例手术均在数字减影系统(DSA)透视下完成，选用进口镍钛质滤器。

　　3.结果

　　18例患者均获得成功，11例患肢肿胀完全消退，7例患肢症状得到改善，无一例患者出现并发症。术后定期摄胸部、腹部X线片了解肺部情况和滤器位置。随访8～20个月后，无一例出现肺动脉栓塞表现；l例晚期肿瘤患者1个月后死亡；1例患者出现下腔静脉血栓形成；2例患者术后2周出现健侧下肢深静脉血栓形成。滤器定位复查无明显移位现象，患者也无因滤器留置带来的不适症状，可从事正常的生活和工作。

　　■护理

　　1.术后的观察与护理

　　穿刺处的观察与护理术后绝对卧床休息，取平卧位，经锁骨下静脉、颈静脉穿刺的患者，术后沙袋压迫6h，注意有无胸闷、胸痛及呼吸方式的改变，警惕有无血胸、气胸形成，一经发现异常，及时向主管医生报告并处理。经股静脉穿刺的患者，用“8”字绷带法加压包扎，平卧4～6h，24h后即可下床活动，防止新的血栓形成。穿刺部位加压包扎时，观察穿刺局部有无渗出和血肿，绷带不宜过紧，定时触摸远端动脉搏动情况，注意观察绷带包扎部位以下的皮肤颜色、温度及有无瘀斑，以免压力过大造成皮肤缺血坏死。18例患者均未发生穿刺部位出血、皮肤缺血坏死。术后给予静脉滴注抗生素3d，穿刺部位每日用聚维酮碘消毒，更换敷料，以防穿刺部位感染。
　　病情的观察严密观察病情及生命体征的变化，对患者进行24h心电监测，主动询问患者有无呼吸困难、胸痛、焦虑等症状，防止因出血引起的低血压休克、心源性休克。观察用药后患侧肢体的肿胀有无消退，皮肤颜色、温度、感觉有无改善。询问疼痛有无转移，防止栓子脱落栓塞其他部位，及时发现，及时处理。

　　2.药物治疗的护理

　　(1)患者使用软毛牙刷刷牙；进流质、半流质清淡饮食，保持大便通畅，防止皮肤黏膜出血；输液穿刺点加压止血5～10min，禁止动脉穿刺和肌内注射。(2)自发性出血和皮肤瘀斑是使用纤溶酶、低分子肝素钠最常见的不良反应，用药期间密切观察皮肤、口腔黏膜、牙龈有无出血点、瘀斑，穿刺局部有无渗血和出血。观察有无持续性头痛、视力模糊、恶心、呕吐、意识不清等情况，预防脑出血的发生。定期作血常规、国际标准化比值(INR)、PT、纤维蛋白降解产物(FDP)等的监测。若FDP大于正常值的3倍或纤维蛋白值下降至100mg/ml以下，应特别警惕出血的发生。调整抗凝药物的用量，使INR达到2～3，PT调整至18.0s左右，APTT维持在正常值的1.5～2倍，凝血酶活动度在30%左右。本组2例患者术后第4天出现牙龈出血及皮肤瘀斑，及时查凝血时间、APTT均在正常范围内，减少华法林用量，直至出血现象消失。

　　3.术后并发症的预防及处理

　　滤器移位、脱落及IVC梗阻滤器选择过小会导致滤器移位，拦截栓子的效率降低；若选择过大，当滤器捕获到较大或较多的栓子时，IVC血流减慢造成血栓形成，使IVC血栓性阻塞。手术医生要根据术中静脉造影示肾静脉下段IVC的长度、直径以及有无发育性的变异等情况来选择滤器的型号，护士要充分了解患者置入滤器的型号，经术者最后确认方可使用。术后应进行合理的抗凝治疗，预防滤器血栓闭塞。分别于术毕、出院前、术后1个月、6个月、12个月摄卧位腹部平片作为随诊资料，以观察滤器的形态、有无移位及血栓形成等。
　　IVC穿孔滤器选择过大，对IVC壁压力增加，易致静脉壁穿孔。术后严密观察血压、心率、面色及末梢循环情况，注意有无腹痛、背部疼痛、便血等，以早期发现IVC穿孔。本组有2例患者术后反复诉腹部有压痛，及时汇报医生，经证实无滤器移位和穿孔，经对症治疗后缓解。
　　IVC内血栓术中造影了解IVC内有无血栓，防止IVC内已有血栓在操作时脱落，造成PE。如果IVC内已有血栓，则应改为由颈静脉入路，操作时要轻柔，防止血栓脱落。术毕回病房后，保证病室环境安静、舒适，备好抢救药品及抢救器材，严密观察生命体征的变化，每30～60min巡视1次病房，耐心倾听患者主诉，主动询问患者有无呼吸困难、胸痛、咯血、焦虑、咳嗽、晕厥等症状，监测心电图与血气分析，动态观察有无PE的发生。本组无一例新的PE发生。

　　4.饮食护理

　　宜食易消化富含维生素的食物，避免术后便秘，导致腹内压增高，引起穿刺点出血。术后当日饮水1500ml以上，以加速造影剂的排泄，防止造影剂肾病。

　　■出院指导

　　1.用药指导

　　院前再次行下肢多普勒超声检查，了解深静脉血栓情况。如果血栓消失，则平均在3个月后终止华法林的使用；而仍存在深静脉血栓的病例，则应持续给药6个月。指导患者坚持按照医嘱服用华法林，术后前4周每周复查PT，调整剂量，注意吐泻物及皮肤黏膜等有无出血倾向，以后每个月复查1次。告知患者某些食物与药物对华法林的药效有影响，如菠菜、白菜、菜花、动物肝脏、花生、芝麻等含维生素K丰富的食物可降低药效，阿司匹林、二甲双胍可增加抗凝作用，催眠药、口服避孕药可降低抗凝作用等。

　　2.预防措施

　　对于有静脉血栓形成的高危患者，如既往有静脉血栓史、肥胖、肢体制动或肢体瘫痪者，应采取积极预防措施，避免DVT的形成。如穿弹力袜、鼓励患者经常按摩下肢做挤压腓肠肌运动、避免长久站立等，促进静脉回流，减少静脉淤滞。

　　3.定期随诊

　　IVCF一经置入，就不能调整位置，也不能取出，需终身携带。嘱患者定期随诊，随诊应首选非侵入性检查，必要时行多普勒超声检查和腹部CT检查，如发现静脉狭窄、穿孔和血栓形成，应行IVC造影。

　　■小结

　　IVCF是一种用金属丝制成的器械，通过特殊的输送器放入下腔静脉，具有并发症少、损伤小、出血量少、恢复快的优点。放置IVCF行下肢DVT溶栓治疗，既能阻挡血流中3mm以上的栓子进入肺动脉引起PE，又不影响静脉回流，使血栓脱落造成的PE发生率由60%～70%下降至0.9%～5%。手术后有效的观察与护理是保证治疗效果、减少术后并发症、促进患者早日康复的关键。
　　近日，新疆生产建设兵团农三师医院护理部对全院护理人员进行了病人服务及操作流程考试。此次考试主要从仪容仪表、病房操作服务流程、交接班流程、接待新病人流程4大项53个小项进行打分。本次考试旨在进一步规范服务礼仪、提高护理质量，为病人营造温馨的服务氛围。