【摘要】 目的：对56例全膝关节置换术（TKA）的病人进行早期
         康复的护理干预的研究。   方法：对进行全膝关节置换
         术的病人（56例）随机分为常规组（26例）与干预组
        （30例）。常规组只进行CPM机锻炼，干预组实施早期
         康复功能锻炼配合CPM机锻炼。  结果：术后2周干     
         预组膝关节功能评分与对照组差异有显著性意义，干预
         组患者术后肢体功能恢复的优良率优于常规组，有效减
         少了并发症。    结论：对全膝关节置换术病人进行早
         期护理干预有利于术后膝关节屈曲度增加，有效减少并
         发症，缩短住院天数，提高了患者的生活质量。
【关键词】 全膝关节置换术   护理干预   康复
Nursing intervention in early inhabitation of TKA patients  TANG Shun-luan, ZHENG Yi-jun , LI Hui-qing , HONG Yu-ling .Department of orthopaedic, Shantou Central Hospital , Shantou 515000 , China
Abstract   objectives: To investigate the effects of early nursing intervention on 56 total knee arthroplasty (TKA) patients. Methods: 56 patients after TKA were divided into two groups at random: control group (20 cases) was given the recovering treatment of CPM , study group (30 cases) was given both the recovering treatment of CPM and early nursing intervention. Results: the functional scores of the knee between two groups were significantly different after 2 weeks. The recover rate of knees’ function of the study group was better than the control group. Occurance rate of complications in the study group was greatly decreased. Conclusion: To patients accepted TKA , early nursing intervention can increase the curvature rate of the knee, short cut the treating time, and improve the life quality.
【Key words】Total knee arthroplasty; Nursing intervention; Inhabitation
随着人工关节材料的改进和设计的不断完善，人工全膝关节置换术（TKA）技术不断成熟，现已成为疗效十分确切的手术方式，术后10年优良率高于90%【1】。TKA术后的康复日益受到重视。因为精湛的手术技术只有结合科学的术后康复护理才能获得理想的效果。笔者对2001年1月～2007年12月收治的56例行TKA的患者随机分常规组（26例），干预组（30例）进行研究。现将研究情况报道如下：
    
1.临床资料
     56例（58膝）患者中，男性21例，女性35例，年龄38～76岁，平均58岁，均采用同一类型进口骨水泥、全髁置换膝关节，其中54例为单侧关节置换，2例为同时双侧关节置换，将患者按入院序号应用随机数字表法分为常规组26例，干预组30例，术前关节活动度（ROM）30°～100°(平均56°)，膝内翻畸形0°～30°（平均26°），膝关节HSS评分6～56（平均31分）。
2.方法
      随访6个月～1年，常规组只应用CPM机进行功能锻炼，干预组实施早期康复锻炼配合CPM机功能锻炼.
3.康复护理
3.1 心理护理：患者入院后都存在着各种各样复杂的心理状态和不同程度的恐惧感，担心手术效果及术后康复情况。护士应热情主动地向患者介绍医院环境，解答其疑问，解除陌生感和不安。还可用支持性语言简明、适当地向患者介绍成功的病例，让患者了解更多疾病的相关知识，与其建立良好的沟通平台。
3.2 术前康复训练：膝关节疾病的病人由于活动受限，术前进行康复训练，可促进股四头肌和膝关节功能的恢复，又可使其预先了解并掌握功能锻炼的方法，为术后的功能锻炼做好准备。术前通过评估了解膝关节的活动及周围肌力的情况，针对性地制定相应的康复计划。
3.2（1）训练引体向上运动，教会病人仰卧位，抬臂握住骨科床上的拉环，健侧膝部屈曲，足底撑床，利用手臂和下肢的力量使背部、臀部离开床面，嘱咐病人术后也应经常训练，预防压疮、坠积性肺炎等术后并发症的发生。
3.2（2）指导病人进行股四头肌等长收缩练习：病人取仰卧位，膝关节静止不动，踝关节保持功能位，病人左手置膝关节屈面，右手置膝关节伸面，轻轻按住膝关节，嘱病人要用力收缩股四头肌，使其持续10s后放松1次，锻炼200次/日，分4～5次完成。
3.2（3）指导病人进行踝泵练习：病人取仰卧位或侧卧位，膝关节静止不动，踝关节进行屈伸及旋转活动。掌握股四头肌等长收缩，直腿抬高及主动屈伸膝关节等功能锻炼的方法【2】。
3.3术后康复训练

3.3（1）疼痛的护理：术后早期的疼痛（1-3天），一般可采用静脉或硬膜外置管的镇痛泵，维持少量定时给药，减轻疼痛。指导患者正确地进行功能锻炼。康复程序、方法科学合理，符合患者的身体情况。锻炼时，患者的肢体应摆放在功能位，锻炼的强度、频率、时间长短应循序渐进，逐步增加，以患者可以耐受为适度，避免增加患者的疼痛。
3.3（2）康复程序：对病人的身体状况进行全面的评估，根据病人的身体及心理现状，制定相应的术后功能训练程序和具体方法。经过总结归纳，现将一般的康复程序介绍如下：
3.3（2）①起始康复阶段：旨在控制疼痛、肿胀，预防感染，减轻肌肉萎缩及炎症反应。一般用弹力绷带固定膝关节于伸直位，稍抬高肢体，避免膝下垫东西，预防膝关节屈曲挛缩。病人麻醉清醒后即可开始进行深呼吸练习、有效咳嗽和踝泵锻炼、足趾关节的主动屈伸活动及股四头肌等长收缩运动，方法同术前，练习次数根据病人具体情况而定，最好达到有轻微的肌肉酸痛、疲乏感。同时可指导家属帮助患者进行肌肉按摩。
3.3（2）②继续康复阶段：这一阶段的目的在于不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力。术后第一天予夹闭引流管，开始使用CPM机进行功能锻炼：首先应确定患膝处于机器的正确位置并固定妥当，开始活动范围为15°，逐日递增10°，以关节有轻微的麻痹感、酸痛感为度，在患者能耐受的最大范围内进行被动活动。每天1～2次，每次30～60min；没进行CPM时，可指导患者做直腿抬高锻炼：可仰卧、俯卧或侧卧，健膝膝关节屈曲，避免对腰椎产生压力，患侧膝关节伸直，踝关节功能位，抬腿高度离床10cm左右，保持姿势10min，也可根据病人体力尽可能增加主动抬起高度。开始时，可由护士协助，一手托住患者跟腱，一手轻压大腿下1/3处，帮助患者直腿抬高，尽量使髋关节屈曲40°左右，持续15s放下，直至完全由患者自己做直腿抬高。
3.3（2）③促进康复阶段：是在前两个阶段的基础上继续进行CPM功能锻炼（此阶段患膝一般可屈曲达90°）并开始指导患者做屈伸膝关节锻炼。患者可移坐至床沿，双腿下垂，用健侧脚抵住患侧脚跟腱处，向前推动患腿帮助做屈伸动作；也可在有人看护时，让患者坐到床边，双手抓住床沿，双脚下垂踩在一个圆球上，用健脚控制圆球前后滚动带动患肢做屈伸运动。
3.3（2）④后期康复护理：这阶段的目的在于促进骨愈合，最大程度地恢复患肢的生理功能，以达到预期的康复目的，提高患者的生活质量。一般患膝屈曲达到或超过120°，无肿胀、疼痛，即可指导患者借助助行器开始练习行走，行走时健肢先迈步，转弯时应由健侧转弯。先练习在室内短距离行走，再到病区宽敞处练习较长距离的行走，逐渐增加距离和速度，以患者不感到疲劳为度。到此阶段，一般会鼓励患者出院，做好出院指导，在家继续进行功能锻炼，直至恢复到正常的生活状态。
4.结果
      采用美国特种外科医院膝关节功能评分标准【3】和中国康复医学膝关节功能评价记录表【4】对常规组和干预组患膝术后2周的膝关节进行对比评定，将所得数据进行统计学处理，用t检验作统计推断，结果如下表：
               美国膝关节功能评分
        组别     例数    均数    t值     p值
       常规组     26      66  
       干预组     30      85       

                中国膝关节功能评价
       组别      例数    均数    t值    p值
      常规组      26      74
      干预组      30      92          
 
附：美国特种外科医院膝关节功能评分标准评定项目包括疼痛，功能，关节活动度，肌力，屈曲畸形及关节稳定性等进行评估，满分100分，总分大于85分为优，70-84分为良，60-69分为尚可，60分以下为差。中国康复医学膝关节功能评价记录表总分91-100为优，71-90为良，51-70为中，≤50分为差。
5.讨论
      由上两表可知，对全膝关节置换术病人实施早期康复护理干预相对于常规组膝关节功能的恢复有显著性差异，干预组患者术后肢体功能恢复的优良率优于常规组，有效减少了并发症。这说明全膝关节置换术病人早期康复的护理干预介入愈早，效果愈好，愈省时间和经费。术后如不进行早期活动患膝，新生胶原组织在术后第二天即开始迅速沉积在关节周围，这种随意沉积的胶原纤维将限制膝关节的运动。有研究表明【5】，机械作用力可调节新生胶原纤维的沉积排列方向，膝关节运动可使胶原纤维沿应力方向沉积。因此术后病人麻醉清醒后立即开始关节运动可将瘢痕对关节ROM的限制降低到最低限度。早期康复锻炼还有利于机体静脉和淋巴回流，改善局部血液循环，避免TKA术后深静脉血栓形成；使患者储备体能，增加肌肉力量，促进膝关节液的渗透和扩散，预防肌腱、关节囊粘连和挛缩，有效预防了各种术后并发症，增加膝关节的屈曲度，缩短术后恢复期，尽快恢复生活自理能力及运动能力，提高了护理质量和患者的生活质量。

【参考文献】
【1】吕厚川.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998，311-393。
【2】石丽宏，邓海峰.全膝关节置换术后早期康复的疗效.中国康
     复.2007年4月.第22卷第2期。
【3】吕金捍，金群华等18例同期双侧人工膝关节置换疗效分析.
     宁夏医学院学报2007年8月第29卷第4期。
【4】张光铂等.膝关节功能评定.中国康复医学杂志，1991；6（2）：
     80。
【5】Boyd AD,Eward FC,Thomas WH,et al.Long-term complications after total knee artthroplasty with or without resurfacing of the patella [J].J Bone Joint Surg Am,1993,75(5):674-681.
        
 作者单位：广东省汕头市中心医院外七科（广东 汕头，515031）
           汤舜銮（1972-），女，大专，主管护师。
 科研项目：广东省汕头市科技计划项目 

     (责任编辑：泰雅)