【摘要】  在医疗纠纷实行“举证责任倒置”的环境下，为减少急诊护理人员的护患纠纷，对目前容易引发急诊护理纠纷的现状进行分析，并提出了应对的策略。

　　【关键词】  举证责任倒置；护患纠纷；隐患分析；对策

　　2002年4月1日施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定了医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在的医疗过错承担举证责任”。急诊科作为医院面向社会的“窗口”，是医疗活动比较集中的场所，是接待急、危、重症患者的前沿阵地，且急诊科护患关系建立时间短，要求高，矛盾多，而患者多起病急，希望得到及时治疗，容易引发矛盾和纠纷，严重干扰正常工作秩序。现将目前急诊常见原因及隐患进行分析，并对相应的防范措施进行总结。

　　1  现在急诊护理工作的隐患分析

　　1.1  工作责任心不强，执行制度不严  由于欠缺对患者生命权、健康权的理解和尊重，忽视了严格执行制度及操作规程是安全医疗、护理的保证，加上工作压力较大，出现与制度和次序不顾的现象，致使护理缺乏连续性、完整性，出现护患沟通障碍，为纠纷埋下隐患。

　　1.2  缺乏有效的沟通技能  有效的人际沟通包括语言沟通与非语言沟通，非语言沟通常占整个沟通的90%以上，护士工作常缺乏语言沟通与非语言沟通的有机结合，因而常常出现表达方式与真实想法不符，造成患者误解，导致医疗纠纷。

　　1.3  服务态度不好，解释工作不到位  急诊科的护理工作繁重，且经常发生多个危重患者在同一时间就诊的情况发生，每位患者及家属都希望在第一时间内得到及时救治，若护士只忙于执行医嘱，而对患者及家属的焦虑心情不能及时安抚，或解释工作不够全面，即可引起患方强烈不满，导致护理纠纷。

　　1.4  临床经验不足，技术水平较低  急诊科的就诊患者大多病情危重且复杂，多伴有生命危险，若没有较高的业务技术水平，常用救护程序不熟练，则直接影响抢救质量，引发医疗纠纷。低年资护士和实习生在给患者做护理操作时未能一次成功，亦可导致医疗纠纷。

　　1.5  缺乏职业保护意识及协作精神  言语不够谨慎，突发事件应对无效。急诊患者就诊急切，护士一句话，一个简单操作的失误，都有可能成为纠纷的隐患，如需使用呼吸机的过程中突然发现呼吸机不能正常工作，致使不能马上使用呼吸机。遇到这样的情况，如果出现慌乱，不能及时给予妥善处理，甚至说“怎么呼吸机坏了？”或“这怎么办？”，就可能成为所谓的“把柄”，从而引发护患纠纷。如患者在治疗过程中提出质疑后，护士缺乏职业保护意识，甚至于对患者不耐烦，随意解答，患者病情一旦发生变化，即可引发纠纷。有调查显示：护士对民事诉讼举证一般规则的知晓率为36％，对医疗诉讼举证的新规则的知晓率为43.5％，平均为39.75％。可见护士法律的知识缺乏［1］。如发生医疗纠纷后，医护之间、缺乏共同解决医疗纠纷的协作精神，往往互相推卸责任，不利于纠纷的解决。

　　1.6  人员配置不足，工作超负荷  由于现阶段普遍存在护理人员编制不足，目前所调查的医院均未达到［2］。在岗人员任务重压力大、时间紧，相对于患者不断增高的需求，特别是晚间就诊时同一时间来了多个急重症患者，造成来不及抢救，显得力不从心，压力增大，会成为护患纠纷的常见隐患。

　　1.7  患者自我保护意识加强，对医疗服务期望值过高  医疗体制的改革将医院推向市场患者已把看病视为一种消费，认为有权享受高质量的护理服务，维护自身的合法权益。与此同时，患者与家属都期望在第一时间得到及时救治，但由于急诊抢救工作有轻、重、缓、急之分，在抢救重、危患者之时，往往会使病情较轻的患者及家属产生误解，认为自己不被重视。此时，若解释工作不够及时，便容易产生矛盾。

　　1.8  患者缺乏医学知识  由于其对突然恶化的疾病及结果缺乏专业性医学知识和理解。对疾病自然转归出现的现象缺乏专业医学知识和理解。对就医过程中提出的不合理要求遭到医生拒绝而不满等诸多因素。此时护士在工作上稍有不慎，如穿刺一次未成功等，患者就会将所有的怨气发泄在护士身上，引发纠纷。

　　2  在“举证责任倒置”下预防医疗护理纠纷的对策

　　2.1  加强护理人员法律意识  转变观念树立举证意识医疗行为，举证责任倒置法定责任的履行，迫切需要临床一线护理工作者树立依法办事、依法举证的法律意识，时刻牢记举证中的过错推定归责原则。《规定》第二条第二款:“没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任当事人承担不利后果”。亦即，承担倒置的举证责任方，如果不能证明自己无过错，法庭就可以推定其存在过错。加强对护理人员的法律培训，在医院的组织下对全体护理人员进行了《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》等的培训，将以上法律法规资料发至每个护士人手一册，不断强化学习，并列入护理人员年度业务知识考核内容之一，邀请法律专家来院举办法律知识专题讲座，提高护理人员的法律意识和自我保护意识与能力。在业务学习时会对近期本院和新闻报道中及本科的护理纠纷事例进行沟通、探讨，让护理人员发现问题发生的原因及如何避免，提高护士的职业保护意识，在护理工作中，对患者提出的质疑要妥善回答和处理，不要妄下结论。如对患者提出质疑要仔细的了解经过，认真的回答，耐心解释，如发生纠纷后，医护之间，护际之间相互协作，将医院利益放在首位，勇于承担责任。

　　2.2  加大宣传教育力度，严格规范医疗行为

　　2.2.1  开展安全教育，强化法制观念  医院领导对医护人员及时进行了医疗安全意识教育，使医护人员充分认识到做好医疗护理工作的重要性、紧迫性，增强医护人员自我保护意识和防范医疗纠纷观念。护士必须自觉地以法律、法规来规范自己的言行，严格执行护理法规。在实际工作中，认真执行各种规章制度，做到解释病情要科学，签字手续要完善，执行制度要严格，说话办事要谨慎。懂得用法律手段来保护自身的权益。

　　2.2.2  严格制度管理，规范医护行为  医院通过不断完善医疗、护理工作制度，加大检查处罚力度，建立反馈渠道和制约机制，督促科室严格遵守诊疗护理操作规范、常规和各项规章制度。同时，检查科室各项规章制度、医护质量、劳动纪律、服务态度等方面落实情况。

　　2.3  重视病历书写，提高病案质量  病历书写的及时性；病历书写的准确性：要求医务人员在病历书写时，采用医学用语，避免不规范的非医学词汇，客观性、准确性、真实性，用词严谨，既不要夸大事实，也不要轻描淡写。病历书写及原始记录的归档、保留、处理做出详细规定，专人管理，定期抽查。根据《条例》要求认真落实“谁执行谁签名，谁签名谁负责”的签名制度是提高证据质量的重要环节，对易发生纠纷的薄弱环节加强管理，尊重患者的知情同意权，对如洗胃、注射狂犬免疫球蛋白等会损伤患者或可能发生意外的操作多备有知情同意书，在患者同意并签名后才能进行。保留患者和执行护士共同签署的原始证据，建立必要的输液巡视卡、翻身卡、输液卡、各种患者的登记、护送患者的交接记录、输液单等，完善记录与签名。

　　2.4  重视护士的合法身份  不具备执业资格的护士，不得上岗。做好护生的上岗前的培训，加强护生的法律意识和自我保护，其必须在带教老师的指导下工作，仔细、认真地做好护生的带教工作，护生的操作只有在取得患者的同意后才可进行，并且做到放手不放眼，加强带教老师的法律意识和责任心。急诊护士必须进行一定的培训，考核通过取得上岗证才能独立工作。且采用高年资的护理人员带低年资的护理人员工作方法，加强低年资的护理人员的业务培训，操作技能的提高，严格聘用符合从事护理工作条件的人员。明确职责分工和角色定位。

　　2.5  适应医疗体制改革，积极开展循证医学  相对于传统的“经验医学”而言，循证医学强调将“慎重、准确和明确地应用当前所能获得的最佳临床研究证据”、“医护人员个人的专业知识技能和临床经验”、“患者的价值和愿望”三者完美地结合。这就要求护理人员要主动和患者沟通，应以亲切的态度和周到的服务和微笑，多与家属交流，让患者参与到诊治过程中来。尊重患者的权利，履行病情告知，建立病情告知制度，充分尊重患者的知情同意权、选择权等。将疾病的诊断、治疗、预后等情况以适当的方式及时、准确、全面地告知患者及其家属，争取得到他们的积极配合。对患者提出的疑问及某些过激的语言和行为，应心平气和地解释、安慰和体谅，自觉地为患者提供优质的护理服务，以实际行动赢得患者及家属对护理工作的理解和信任。对患者做好健康宣教工作，向患者介绍、病室环境，给家属发问的机会，认真耐心地回答患者所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安，向患者详细解释疾病的病理病因等，各种治疗护理的意义、方法、大致经过、配合要点及其注意事项，让家属有充分的心理准备，采取尊重、关心、同情、疏导、鼓励、抚慰等方法做好家属的心理护理，消除其孤独、焦虑、消极等不良心理因素，促进其树立战胜疾病的信心，做好患者的出院宣教。

　　2.6  提高护理人员的综合素质［3］

　　2.6.1  专业素质  护士要有扎实的理论基础，而且有精湛娴熟的护理操作和技术，在护理过程中要严格遵守规章制度和操作规程，主动将各种制度和职责当作法律意义中的义务去履行，确保护理质量。随着新业务、新技术的开展以及层出不穷的新药广泛应用于临床，需要护理人员不断地充实和更新知识，如及时跟药房联系及时了解新药知识，掌握其药理作用、用药中的不良反应、禁忌证及应用中的注意事项，定期组织新药知识讲座，要做到安全用药，培养敏锐的观察力和高度的责任心，及时的发现患者的病情的突变，准确对症处理，提高处理应急事件的应变力。

　　2.6.2  人文素质  广博的人文知识能使护士更好地理解患者的心理和行为，更好的沟通。转变护理观念，增强服务意识，如遇到没陪护的患者我们主动帮助其挂号、付费、送检等，帮助患者联系家属。护士应具有主动服务的意识，自觉地履行职责，在各级服务范围内尽职尽责，以良好的服务态度和同情心接待每一位患者，对其提出的需求热心解决。

　　2.6.3  培训安排  每月一次疾病查房，业务学习，疑难病历讨论提高全科护理人员的整体素质。定期理论考试，操作考试，技术比武。定期派人员外出进修、培训。

　　2.7  护理人员的排班  根据急诊室的工作性质增加晚上的力量，特别是夏天的时候。增加节假日的人员的数量。如同一时间来了多个急重症患者立即通知总值班向病房调配护理人员，设立备班制度以应对突发事件的发生。如今年有起50多人食物中毒的事件，及时的向医院领导汇报及时增加医护人员，使患者在第一时间得到诊断和治疗，获得患者的一致好评。跟护理部沟通增加急诊室的护理人员的配置。做好急诊预检的工作，由高年资的护理人员担任。所有的抢救仪器和物品、药品每班清点，专人负责，使用后及时补充、维修，使其处于完好的备用状态。

　　3  小结

　　“举证责任倒置”的大环境下，我们应该共同努力、积极应对以适应“举证责任倒置”在急诊这个高风险、护理纠纷高发的科室，消除引起护理纠纷的隐患。通过医护人员自身的法律意识、技术水平的提高，加强护患沟通和相互的合作协助和理解。减少医患纠纷，更好地为患者服务，并有效地保护自己。