（一）前言
胸椎及腰椎骨折约占全部脊柱骨折的40％，而胸10至腰2节段的骨折即胸腰段骨折几乎占其中的70％。由于胸腰段位于相对固定的胸椎与活动度更大的腰椎之间，从功能上作为运动应力支点而更易于损伤。除了骨结构损伤外，胸腰椎骨折经常伴有脊髓，圆锥，马尾的损伤，增加了胸腰椎骨折诊断的重要性。尽管有大量的胸腰椎骨折的文献报道，目前关于胸腰椎骨折诊治的下列各方面均存在着争论：骨折的分类，稳定性的确定，保守治疗与手术治疗的优点，脊柱结构重建与神经功能恢复的关系以及前路和后路手术入路的选择等。本文将探讨直接或间接减压的必要性或前路、后路手术比较，在此基础上介绍前路胸腰椎骨折治疗方案。应当指出，脊柱脊髓损伤的治疗方案应依据脊柱损伤和脊髓损伤的类型来确定。
（二）胸腰椎骨折分类
1. Denis建立了脊柱三柱分类系统，特别强调中柱的重要性，中柱包括椎体间盘后半部以及后纵韧带，前柱包括椎体与间盘的前半部以及前纵韧带，后柱则由弓根，椎间关节，椎板，关节囊以及棘间、棘上、黄韧带组成。提出当中柱保持完整时，骨折不会半脱位，也不会有明显的骨块后凸入椎管。此分类适用于脊柱骨与软组织结构的损伤，并将骨折分为四个类型。（1）压缩骨折 造成前柱的损伤而中柱保持完整，对于严重的压缩骨折，认为可造成后柱的张力性损害。（2）爆裂骨折 是由于轴向负载力造成的前柱、中柱的损伤。该型骨折依据移位的骨块突出椎管的类型而分为A、B、C、D、E五种亚型。爆裂骨折可伴有神经损伤。（3）坐带骨折 是因旋转轴位于脊柱前方的屈曲外力所造成的，其结果是后柱与中柱的张力性损害，偶伴有前柱的部分压缩。(4)骨折脱位 是在压力、张力，旋转或剪力的作用下产生的三柱损害。
2. McAfee等对胸腰段骨折进行了平片及CT检查。他们将三种致伤机制（轴向压缩，轴向牵引和平移）和对中柱韧带结构复合体的损伤相联系，将骨折分为6种类型。
（1）楔形压缩骨折 仅前柱受损。
（2）稳定性爆裂骨折 仅有前柱和中柱受损。
（3）不稳定爆裂骨折 除上述外还有后柱损伤。
（4）Chance骨折 以前纵韧带前方为轴的屈曲力作用的结果，造成了水平方向的撕脱伤。
（5）屈曲牵张型骨折 屈曲轴位于前纵韧带后方且伴有前柱、中柱的压缩，而后柱则在张力作用下发生损伤。
（6)平移骨折 脊柱三柱在剪力作用下损伤。
此种分类系统强调中柱骨韧带结构复合体的重要性，而中柱则是前柱（对在轴向负栽下维持稳定重要）和后柱（在张力作用下维持脊柱稳定）的过渡地区。认为除非多节段压缩骨折合并有神经损害，对于中柱保持完整的脊柱损伤很少需要手术治疗。中柱在压力、张力和水平力的作用下易受损伤，而在过伸和旋转力很少受损。他认为旋转损伤经常由多种力作用引起。椎间小关节结构是对抗旋转的主要结构，如果小关节突在压力作用下受损，则造成爆裂骨折。然而如小关节在张力下受损，则发生屈曲牵张性损伤。爆裂骨折是压力作用于中柱造成的损伤，也可分为稳定型和不稳定型。稳定型不伴有严重的后柱结构损害（单纯椎板线样骨折不是严重损伤）。不稳定型爆裂骨折可能有弓根，小关节突或椎板的骨折，严重的后部韧带结构损伤，或者椎体前高压缩到原有高度的60％或以上，（即前高丢失大于等于40％），或者后突成角大于25度。综上所述，脊柱的中柱在脊柱脊髓损伤的诊断、治疗中有重要意义，而前路手术的主要目的之一是通过中柱部位进行直接椎管减压，通过中柱部位进行植骨及内固定重建脊柱稳定性。
〔三）胸腰椎骨折前路手术治疗
1. 有关胸腰椎骨折合并脊髓损伤正确适宜的治疗方案的争论涉及到几个不同方面，这包括：在确定椎管减压是否必要时，多大程度的神经压迫是可以允许的，必要行神经减压时是选用直接减压还是间接减压的方式，什么方式和什么类型的固定装置最适合。治疗中遇到的首要问题减压。然而，许多研究结果报告骨性压迫程度和神经损伤程度之间无明显的关系，因此椎管重建手术并无重要意义。Benzel则有不同看法，认为这可能是由于那些因在后凸骨块未能复位的情况下牵张而造成神经功能损害加重的病例与经治疗神经功能有改善的病例互相平均抵销的结果。其它研究则显示神经减压与神经功能的改善相关，从而认为椎管重建是有益。
Hashimoto等对爆裂骨折患者进行了分析，分别按照脊柱的不同节段的椎管受累的程度与神经功能障碍的发生率进行比较研究。他发现在胸椎11、12水平的椎管受累大于35％时，在腰椎1水平椎管受累大于 45％，而在腰椎 2或以下节段椎管受累大于55％时，神经功能损害的机会明显增加。Keene等也注意了胸段，胸腰段，腰段椎管平均受累程度与发生完全，不完全截瘫或无神经损害之间的关系。他发现，胸段在胸椎10水平以上，发生完全、不完全和无神经损伤的椎管受累百分比分别为50％，7％和6％；在胸腰段则分别为72％，51％和21％；而在腰段发生不完全性损伤的椎管平均受累为85％，无神经损伤者椎管受累为48％。在胸段与胸腰段损伤中，发生神经损伤与不发生神经损伤患者的椎管受累程度有很大范围的重叠。这显示神经损伤的程度是与受伤即刻骨折移位的程度相关，而不是患者人院后检查所见骨折的移位程度。与椎管受累相关的另一个需考虑的问题是椎管的一些骨块可能被吸收，无论是否进行手术治疗。Fidler和 Johnson已报道爆裂骨折后发生骨块吸收。看来如果椎管受累程度小于50％或后纵韧带仍保持完整，则这种吸收情况更可能发生。椎管减压可通过直接减压或间接减压来完成。直接减压是通过前路或后外侧人路直接取出椎管内的骨块，间接减压则是通过对骨折上方及下方的骨性结构的牵张来完成。应用牵张器械可使椎管受累程度从65％恢复到32．8％，但其它作者报告这种牵张间接减压复位的范围更多的是在20％。chang医师分析评论了减压和时间的关系，发现间接复位减压手术在伤后一周内进行可达
到最大程度的减压。间接减压的真正生物力学机制至今仍不清楚，但显然不可能是借助后纵韧带的完整而使骨块回到他们原来位置来产生复位的。但是，一个部分完整的前纵韧带和完整的后纵韧带对使一个牵张结构发挥有效作用是必须的。如果情况不是这样，就会发生过渡牵张，特别是当前纵韧带断裂时。如果当后凸的骨或间盘未复位而同时发生过渡牵引，则存在进一步发生神经损害的可能。为了确定什么样的骨块需要直接移除，Brightman等报告如果后纵韧带是完整的则间接减压更可能成功，但如果MRI显示后纵韧带断裂，则应考虑直接减压。McAfee应用腹膜后人路治疗患者，他发现并没有很多的并发症，70例患者的运动肌力至少增加一级，42例仍伴有运动障碍。同时也没有发生腹膜后损伤。前路减压的令人印象最深刻的结果是在那些发生损伤后很长时间而后突畸形已稳定的患者。Transfeldt评估了49例胸腰段骨折合并神经损伤的患者，患者均在伤后至少三个月时接受了前路减压。在此组病例中，在伤两年之内接受手术者其神经功能，膀胱功能及疼痛均有改善。这种功能的改善在伤后2年之内的手术患者较明显，但2年之后手术患者也有改善。这一结果也为Meimen的工作所证实。
2. 胸腰椎前路手术适应证
根据文献报告及我科临床工作总结，提出下列适应证供参考。（1）急性胸椎10以上的爆裂骨折合并脊髓损伤者。（2）急性胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤，有以下情况者：（a）椎管受累T10-12＞35％，L1＞45％，L2＞55％，（b）椎管内有翻转骨块压迫（c）手术时机超过伤后1周。（3）急性胸腰椎旋转性损伤者。（4）陈旧性胸腰椎骨折合并脊髓损伤：（a）椎管内有压迫之不完全性脊髓
损伤者（可单纯减压）；（b）首次后路手术失败且脊柱仍不稳定者。前路手术的禁忌证包括：急性胸腰椎骨折脱位，急性胸腰椎爆裂骨折无脊髓损伤，严重脊椎骨质疏松。
3. 胸腰椎前路手术的并发症
除一般手术的并发症外，主要有内固定器松动（1／25），螺钉断裂（2／125），交感神经损伤及射精障碍。
4.   胸腰椎前路手术人路
（1） T1-T3经胸骨入路；（2） T3-T11经胸腔入路；（3） T11-L1经胸腹膜外入路；（4）L2-L5经腹膜外入路。手术方法包括：单纯减压、减压＋植骨，减压＋植骨＋内固定。我科应用CASP及AO、SOFAMORE前路钢板内固定。