抢救中，医务人员错把“来苏尔”当代血浆

　　消毒药输入体内妇女手残

　　缘由

　　农妇药流大出血

　　今年40岁的王霞家住思南县邵家桥镇农村。几年前，全家搬到县城做生意。

　　2006年3月的一天，王霞突然发现自己怀孕了，当时丈夫向宝生又到湖南怀化进货不在身边，她于是到附近药店买来打胎药进行药流。

　　“吃药后第二天就开始流血不止。”一直躺在病床上的王霞艰难地告诉记者，直到3月12日，丈夫进货回来后，发现她面无血色地躺在床上，于是立即和孩子们将她送到附近的思唐镇卫生院抢救。 
 
　　王霞的丈夫向宝生告诉记者，当他和孩子们将王霞背到卫生院时，王霞已经处于休克状态。卫生院当天的值班医生立即对其进行抢救，并开了“409代血浆”准备输液。由于病情严重，卫生院一面紧急抢救，一面要求向宝生家人立即向县人民医院求救，准备将王霞转入思南县人民医院抢救。

　　10时45分，县人民医院的急救人员赶到了镇卫生院。向宝生说，县医院的医生赶到前，为了输液，值班医生为王霞连续两次穿刺都没有成功，后在县医院医生的帮助下，才穿刺成功开始输液。

　　震惊

　　“来苏尔”错当“代血浆”

　　穿刺成功后，11时，王霞输着“409代血浆”被送到了县人民医院妇产科急救。

　　在县医院妇产科，一直陪伴在王霞身旁的家人发现王霞针头插入的地方出现肿胀。“我们还以为是爆针了。”向宝生告诉记者，当他找到县医院医生反映这一情况时，医生称是由于所输药的浓度高，出现肿胀是正常情况。医生的答复，让家人暂时打消了顾虑。

　　大约30分钟后，针头插入的地方不但没有消肿，整个左手臂都肿胀起来，液体停止滴注。“药都不流了，肯定不正常。”向宝生说，当他再一次找到医生反映该情况时，医生急急忙忙赶了过来。

　　“当我在检查所输药物时，看见输的是‘来苏尔’，并不是‘409代血浆’。”县人民医院妇产科当天参与抢救王霞的医生告诉记者，当她接到家属的反映后，立即赶了过来，见王霞插着针头的整个左手臂都肿胀，液体滴注停止，针头插入处已经青紫，面色苍白。见所输药物是“来苏尔”后，该医生立即拔掉针头。“输入体内的‘来苏尔’大概有60毫升，时间长达30分钟以上。”该医生告诉记者，她当时非常震惊，立即向部门主任进行了汇报。

　　此事立即引起思南县人民医院的高度重视，随即对王霞进行会诊抢救。经诊断，王霞为中毒性失血性休克；左上肢药性静脉炎；药流不全；失血性贫血。并随即向家属下达了“病危通知书”。人民医院随后将该事向该县卫生局作了汇报。

　　调查：

　　消毒液与药品混放

　　接到报料后，8月4日，记者赶到思南县对此事展开了调查采访。

　　在思唐镇卫生院，听说记者采访“王霞”一事，当天值班的医生告诉记者，发生这样的医疗事故不是偶然，长期以来，由于卫生院管理上有缺陷，消毒液与药品混放。该医生这样的说法后来记者在采访该县卫生局分管副局长田茂强时得到了证实。

　　8月4日记者在思唐镇卫生院采访时看见，虽然事故发生了，可是药房里除了摆放药品外，“来苏尔”等消毒液仍然摆放在里面，并且摆放在药柜的最上层。据在药房的一位医生告诉记者，王霞被家人送来卫生院时已经休克，为了抢时间，值班医生进入药房取“409代血浆”，但由于“来苏尔”与“409代血浆”混放在一起，颜色都为棕褐色，且都为500ML瓶装，值班医生慌乱中误将“来苏尔”当“409代血浆”拿走，并输入王霞体内。

　　县卫生局分管副局长田茂强告诉记者，根据我国有关法律法规，“来苏尔”应与消毒液存放在一起，而消毒液又不能与药品存放于同一药房。田茂强称，据他们调查得知，当天思唐镇卫生院值班医生没有按医务人员的操作程序规范拿药、用药，私自跑进药房取药，误将“来苏尔”当“409代血浆”拿走，而卫生院也没有按规定存放消毒液，“这样的管理不出问题才怪。”田茂强这样告诉记者。

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　　来苏尔(　Lysol)，为甲酚、植物油、氢氧化钠的皂化液，含甲酚50%。无色或黄色液体。

　　使用方法和范围：1—2%溶液用于手消毒，3—5%溶液用于器械物品消毒，5—10%溶液用于环境、排泄物的消毒。对一般致病菌包括抗酸菌杀菌效果确实对芽孢则需高浓度长时间才有杀菌作用。

　　安全使用：对黏膜和皮肤有腐蚀作用，需稀释后应用。

　　中毒表现：皮肤接触可引起局部灼伤和皮炎。溅入眼内引起角膜、结膜灼伤。误服引起消化道灼伤，有呕吐、便血，胃肠穿孔。可出现肌无力、中枢神经抑制、低体温和昏迷，并可引起肺水肿和肝、肾、胰等多脏器损害。

　　作者： 记者 田建红