2006年9月，国家发改委下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》（以下简称《意见》），给突破医疗体制改革困境下达了时间表。《意见》具体评述说，目前我国的基本医疗保险制度改革、医疗体制改革和药品流通体制改革尚未形成可操作的协调与持续发展机制，医保无法对医院用药发挥制约作用，致使用药不合理，市场竞争无序；同时，在目前医药不分家、处方外放难的情况下，医院药房仍然绝对占据药品消费市场的垄断地位。《意见》还指出了未来改革的方向，坚持政府主导和市场机制相结合的原则，积极稳步推进医疗卫生体制改革，加大政府卫生投入，解决医疗机构的收入补偿问题，根本改变“以药养医”的局面。

“以药养医”体制形成的背景

从历史到现实，药品价格确实是一个核心的要素。在几十年的计划经济时期，我国推行的是医药一体化的体制，即国有大药厂、国有药品销售公司和国有医院三位一体，从生产到销售到医疗，体制上纵向一体化，政府审定药品价格，通过“出厂价”、“批发价”、“处方价”在药厂、医药公司和医院诸环节间分配利润。这一体制意味着政府对医院不作太多财政投入，而让医院通过“卖药”获得的收入来确保自己的经费充足。这一体制，就是当下广遭诟病的“以药养医”体制。但在当时，由于药品流通各环节的价格和利润都在政府的严格控制之下，医院也不存在扩大利益的冲动，药价居高不下的现象自然无从产生。

但自上世纪九十年代中后期以来，随着社会事业改革的推进，药厂、药品销售公司和国有医院都开始利益独立，收入和利润最大化的动机日益强烈，高价药受到各环节的欢迎。于是，依托国有大医院在医疗市场中的垄断地位（80%以上的药品销售走的是医院的药房，沿街随处可见的药店所占份额其实很小），一个药品“高进价—高折扣—高利润—高处方价”的流程逐渐成型。

而在定价机制方面，尽管自2000年底始，完全由政府管制药价的状况开始改变，“政府定价与市场形成价格相结合”的体制开始出现，但为众多医保定点医院最大宗收入来源的“医保药”（即列入《国家基本医疗保险用药目录》的药品）依然属于政府定价范围。然而，世易时移，管制手段“几十年一贯制”的政府部门，在和当今已经高度商业化、为追求利润而无所不用其极的药厂“讨价还价”时，已难以应对；更何况，出于维持现行医疗体制的需要（如在财政拨付不足的情况下依然要在相当程度上保证医院的“卖药”收入），政府的价格管制也绝不可能变成大肆“杀价”，因为必须考虑医院和厂家的利益。

“以药养医”体制形成的原因

在我国，“以药养医”乃是一种被倒逼出来的机制，其根源在于政府卫生投入太少。这既是导致公众医疗费用持续上涨的根源，同时也是“以药养医”体制改革进展缓慢的原因--因为政府投入确实不足，无法采取果断措施促使医药分离。

据卫生部公布的数据，1990年政府投入在卫生总费用中占24.09%，社会投入占37.95%，个人投入占37.6%，但是到1998年政府投入下降到15.6%，社会投入占26.6%，个人投入增加了20%，达到57.89%，到2003年，政府投入只有17%，社会投入26.9%，个人将近60%。

卫生投入不足，既是老百姓看病难的原因，也是“以药养医”体系的根基所在。如果政府不增加卫生投入，医药分离出来以后，倘若医疗机构没有保持运转的收入，它怎么维持？事实上，美国、法国等发达国家实行医药分离，就在于政府有足够的财政投入，使得医疗机构不必依靠药来获取收入，而是靠提高医疗诊断和医疗服务水平来获取收入。

“以药养医”体制导致药价虚高的

“药价虚高”从一开始就是一个包括医生、厂家、销售商和政府官员都不（也不敢）否认的“共识”，分歧只在于对原因的认定。

表面上看，药价虚高似乎是流通环节惹的祸，其实，“以药养医”体制才是导致药价虚高的主要原因。

面对居高不下的药品价格，国家有关部门曾多次开出降价药方，结果却收效甚微。其中一个重要原因是，这些“药方”未彻底解决“以药养医”这一体制顽疾。

“以药养医”体制使医院产生追求药品价格上扬的内在冲动。据《2006年医疗卫生绿皮书》透露，“目前大医院药品收入平均约占医院总收入的50%至60%，一些基层医疗机构的这一数字已高达80%至85%”。本应以医术生存的医院，却“驱本逐末”以卖药为生。在利益驱动下，医院和医生成为药品价格上涨的既得利益者和推波助澜者。

“以药养医”体制让医院埋下了追求高额利润的种子，而医疗市场的特殊性，为其提供了孳生蔓延的“空气和土壤”。在医疗市场，医患之间几乎不存在价格博弈，这将使医院在敛取高额利润时更加隐蔽。医疗市场天然存在的信息不对称，使医院或医生可以在“15%的加价率”上大做文章，通过多开药、开贵药的办法，明目张胆且“合理合法”地赚取不义之财。在医疗市场，政府这只“看得见的手”很容易被化为无形，这将使既得利益者更加有恃无恐。

更为重要的是，“以药养医”体制迫使政府在调控时不得不采取“阶段性的办法”。按道理讲，要整饬虚高不下的药品价格，完全可以采取“医院药品零利润率”的办法，彻底堵死医院“以药牟利”的口子。道理归道理，现实归现实。在“以药养医”的大背景下，如果采取“一刀切”的办法，会将绝大多数医院逼向绝路。这样一来，老百姓所面对的不仅是看病贵、看病难，而是根本看不起病了。这一结局，政府不愿看到，老百姓也不愿看到。这也许是不得不保留“15%的加价率”的一个主要原因。

古语道“皮之不存，毛将焉附”。药价高就好比毛，“以药养医”机制才是皮，可以说，要整治药价虚高病症，改革“以药养医”体制才是治本之策。

所以，“药价虚高”在当下中国不是某一个环节、某一个因素单独造成的，而是基于一套体制的一连串事件。如果说药厂和药品销售商作为企业追求利润无可深责，可暂存而不论，那么事关药品价格的关键环节有二：一是零售终端，即医院的行为，二是定价源头，即政府部门的行为。因此，当下的很多政策建议也是针对这两个关键环节的，其中最主流、也最受舆论认同的观点是：

医院，要“医药分离”，医院不经营药房，从源头上切断医院、医生与药品经营者之间的经济利益联系，确保医院和医生不是为了获利而开药；而为确保医院的收入，要先改变“以药养医”的收入结构，政府加大对医院的财政拨付。

废除“以药养医”有待探索

若推行“医药分离”，就会触碰目前普遍存在的“以药养医”机制。作为一种运行了几十年的体制，它必然承担了某种重要的功能，如果要以新体制来取而代之，新体制就必须承接原体制的功能。比如，目前全国医院收入的一半以上来自门诊药品销售，如果废除“以药养医”，医院一半以上的经费从何而来？

途径只有三条：提高政府财政补助水平；提高医疗服务收费标准；增设新的医疗服务收费项目。

可是，这就出现了两个问题：一方面，国家财政能一下子拿出那么多钱吗？另一方面，在药价虚高的问题尚未得到根本解决的情况下，又要提高医疗服务价格，老百姓能接受吗？

首先，指望政府财政大幅度增加对医院的补助，目前看来十分困难。有专家曾提供了一组数据：2001年全国医院门诊药房的药品销售收入在1100亿-1200亿元左右，根据经验测算，医院从中可有300亿—350亿元的药品加价收入。如果改用政府财政补助，这意味着财政每年增加补贴300亿-350亿元左右，而2001年全国的政府卫生支出是801亿元。这就是说，如果停止“以药养医”，改以财政补助，那么政府要为全国的医院增加40%-50%的投入！以中国现有的财政负担能力，这几乎是不可能的。

有专家分析说，政府应认识到增加对医院财政投入的意义。有研究显示，每增加对医院100元的外部投入，可以减少社会666元的药品费用负担。这种作用正是公共财政的主要职责之一。其实，这种财政投入不一定非要通过额外增加财政负担的形式来获得。比如，作为过渡政策，可以考虑把医院从“以药养医”中获得的那部分加成，通过税收的形式收归财政，然后通过转移支付补偿非营利性医院，从根本上实现医药分开，切断导致药价虚高的利益链条，财政也不用多掏一分钱。

还有专家提出，在大力发展民营医院的同时，通过改制适当减少过多的公立医院数量，改变以往政府补偿的“撒胡椒面”方式，把有限的财力投入到政府办的非营利性医院，使后者的药品费用降低，并进而抑制其他类型医院的药品费用，形成药品价格的全面下降。

其次，如果大幅度提高医疗服务收费标准，增设新的医疗服务收费项目，这又与降低患者医疗支出负担的改革目标相悖。有专家做了一个测算：如果采用调整医疗服务价格的方法来弥补医院经费缺口，将会使每一个门诊人次的费用上升40元—50元左右，而2001年全国医院平均每一门诊诊疗人次的费用是93元，这就是说，门诊费用的增幅在50%左右；如果采用提高住院服务收费标准的话，将意味着每名出院患者将比原来多支付2000元以上！医疗费用如此大幅度上升，社会心理和基本医疗保险恐怕根本无法承受。有专家提出，在逐步提高过低的医疗服务价格，使之体现医务人员的技术劳务价值的同时，遏制虚高药价，从而避免超出群众的接受程度。

（资料来源：主流媒体网站）