伸长肌腱转移术

[适应证]

1.可作为趾爪形趾的矫形术　趾爪形趾即趾间关节屈曲、跖趾关节过伸，同时合并跖骨头跖屈[图1 附图]。患有趾爪形趾者，其足趾末端、趾背和前足底部因受力受压可产生胼胝，影响行走和站立，可采用伸长肌腱后移和趾间关节融合术矫正畸形。

2.可作为矫正高弓足的辅助手术　高弓足又称空凹足、爪形足，有3个特点：⑴前足跖屈合并高弓；⑵可能有足跟增大；⑶趾上翘或爪形[图1]。高弓足多因足背伸肌力减弱及骨间肌、蚓状肌瘫痪所致。这种畸形多见于3岁以上的儿童，随年龄增长而加剧。虽然足的畸形不太严重，但可严重影响病足的功能。因此，对在非手术治疗中，畸形仍有发展者，应早期手术平衡肌力，以预防畸形的发展。伸长肌腱转移术可作为辅助性矫形手术，除可矫正趾上翘或爪形外，还对增强足背伸力、矫正前足跖屈和高弓有一定作用。

3.可作为增强足背伸力和调整肌力平衡的辅助手术　如腓骨肌瘫痪所致的跖屈内翻足，可将胫前肌腱转移至骰骨的同时，将伸长肌腱转移至第1跖骨颈部；对胫前肌瘫痪所致的跖屈外翻足，可将腓骨长肌腱转移至足背的同时，同样作伸长肌腱的转移。这样一方面可增强足的背伸力，另一方面可以保持足内、外翻力的平衡，防止继发性畸形。

[术前准备]

一组或一个肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，日久必然引起畸形，以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查，仔细分析，进行下列必要的准备：

1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同，由于瘫痪日期的长短，重力的影响，使用的多少以及畸形足的负重，可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性，甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此，必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解，并充分估计转移后会不会发生新的不平衡，和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况，收到预期的效果。否则，很有可能使原来的畸形没有得到矫正，反而又引起另一种畸形。

2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形，必须在腱转移前先予矫正，或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的，也是不可能的。只有在畸形被矫正后，转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。

3.肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，肢体功能受到一定的影响，以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩，肌力也相应减弱，关节活动也有所受限。所以，在术前应加强锻炼，辅以理疗等，使功能尽可能恢复，肌力达到4～5级，以保证手术的效果。

4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝，术前需用温水泡脚，使皮肤变软、清洁，以利手术。

[麻醉]

下肢的手术：儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉，成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术：小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻，成人用臂丛麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况，和调整转移肌腱的松紧程度，以保证手术效果。

[手术步骤]

1.体位　平卧位，垫高患肢。

2.切口　共有两个切口：在趾的趾间关节外侧作一短的l形切口；沿第1跖骨远段外侧作一短的纵切口[图2 ⑴]。

3.转移伸长肌腱　经趾部切口分离伸长肌腱，于趾间关节近端将该肌腱横断，这段肌腱需保留1cm左右备作趾间关节固定或与伸短肌腱缝合用。将近段肌腱从跖部切口拉出，用盐水纱布保护。纵行切开第1跖骨骨膜，显露颈部，在背面两侧各钻一小孔，在两孔间刮除骨质，形成骨内隧道[图2 ⑵]。把伸长肌腱的近端穿过隧道，形成一个肌腱袢，在踝的中立位，牵引肌腱有一定的张力时，把该腱袢作侧侧缝合固定[图2 ⑶]。

4.趾间关节融合　目的是避免锤状趾的发生。先屈曲跖趾关节，观察能否矫正其过伸畸形；如不能矫正，及因背侧关节囊挛缩所致，应切开矫正。然后切开趾间关节囊，用小骨凿凿除趾趾间关节两端的关节面，把已切断的伸长肌腱的远侧肌腱残端缝于趾间关节囊上，再于趾末端打入一根克氏针贯穿远、近趾骨作髓腔内固定于功能位[图2 ⑶]。最后缝合两处切口。

如病人为幼年儿童，趾间关节融合不易愈合，或爪形趾畸形较轻，切断伸长肌腱后即可被矫正者，可暂不作趾间关节融合；可将伸短肌腱附着点切断，将其与伸长肌腱的远端作对端缝合，用伸短肌来代替伸长肌的作用，以防止趾末节下垂[图2 ⑷]。日后如有槌状趾发生，再施行趾间关节融合。

[术中注意事项]

1.伸长肌的肌力有限，其腱的近侧端转移对胫前肌肌力减弱者比较有效，对该肌全瘫者，只能作为辅助手术。

2.当跖屈高弓足合并全足趾爪形畸形时，应在施行伸长肌腱转移术的同时施行伸趾长肌腱转移术（hibb），即把4根伸趾腱切断，集合成束，转移到第3楔骨上[图3]。

[术后处理]

术后用短腿石膏固定，6周后拔除髓内针，去除石膏，开始功能锻炼，逐渐练习步行。