作者:谭群友 邹争春 王燕松

　　肺气肿挤了谁

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸道疾病，肺气肿是其主要表现之一。肺气肿的病理生理改变用通俗的话说，就是肺内很多的小气道堵塞，肺充气膨胀。部分肺泡的气肿侵占了胸腔内有限的空间，于是就出现了一系列症状。

　　病变的肺泡会挤占依然健康的肺泡，让它们无法自由地随着呼吸运动伸缩，因而换气功能直接受限。肺气肿还会挤压其内部的支气管，使原本通畅的支气管狭窄堵塞，气体无法自由出入。最终严重影响病人的呼吸功能，表现为呼吸困难，严重时病人甚至穿、脱衣物，进食都感到“气不够用”。同时，同在胸腔内的心脏也会受到限制，不能顺利收缩和舒张。

　　所以，肺气肿是发病率、致残率与病死率都很高的疾病，严重影响病人的劳动能力和生活质量并威胁生命。

　　更简单的新术式

　　以前，肺气肿的治疗以内科为主，包括吸氧、预防肺部感染、祛痰、支气管解痉等，但对重度肺气肿的疗效极为有限，近年的肺减容术治疗肺气肿取得了可喜的效果。

　　如上所述，肺气肿患者诸多“过错”都是由于挤占了有限的空间导致的，通过切除或折叠过度充气、无功能的靶区肺组织，减少肺容量，就可以让剩余的功能较好的肺组织恢复肺顺应性，减小气道阻力，并改善通气/血流比和心血管血流动力学，最终消除或缓解肺气肿病人呼吸困难症状，提高生活质量。这就是肺减容术可能的机制。

　　以往人们曾认为保持肺原有的形态，可以取得更好的术后效果。因而传统的肺减容术不仅要求切除部分过度气肿的肺组织，还包含胸腔“美容”的含义，即按胸廓的形态切除肺的外缘组织（呈倒“U”字形），使减容后的肺较均匀分布在胸腔内。但这种术式只适用单纯的肺气肿病人，对合并肺深部其他病变的病人则难以达到根除病灶的目的。而且这种肺减容方式切开肺组织面积宽，所用切割器较多，价格较贵，由于肺创面大，术后几乎不可避免发生肺漏气和气胸，病人带胸腔引流管时间长，恢复较慢。

　　经过动物试验和临床实践我们发现，用肺叶切除术替代传统肺减容术后，肺叶切除术后动物的血气分析、肺功能和肺组织结构都显著得到改善，随着时间的推移，剩余的肺叶会逐渐填充肺叶切除后余留下来的空腔，治疗效果很好，还可明显减少术后并发症。因而针对严重肺叶非均质的肺气肿或肺气肿合并有单肺叶内其他病变的患者，肺叶切除术可替代传统的肺减容术。若为均质型肺气肿，建议仍采用传统肺减容术为宜。

　　治疗理念在更新

　　以往对于肺气肿病人同时患有肺癌的患者，由于术前评估时患者的肺功能不良，因而不少患者都失去了手术机会。然而，当为这类患者进行肺叶切除术治疗肺癌后，同时会达到肺减容术的治疗效果，因而行肺叶切除术后，不仅可治疗肺癌，还可以明显改善患者的肺功能，即部分患者依然有手术的机会。

　　目前，根治食管贲门癌大多需要行开胸手术，采用食管胃胸腔内吻合的方法重建食管。但食管贲门癌病人以中老年居多，部分病人合并严重肺气肿，肺功能较差。这类病人若行食管贲门癌切除术，上提到胸腔的胃将占据一定的胸腔容积，术后病人的肺被缩小的胸腔进一步固定，不能自由进行呼吸运动，肺功能会变得更差。因此，以往的观点是这类病人不能承受手术。我们经过反复研究，为这类病人量身定做了一种新的手术方式，即在手术切除食管肿瘤的同时行开胸侧的肺减容术。结果，不仅使这类肺功能差的食管癌病人能够得到及时的手术治疗，减少了围手术期的危险，还改善了术后肺功能。经随访观察，手术后食管贲门癌的疗效与无肺气肿病人的疗效相似，肺功能的改善能较长期维持，生活质量明显提高。因此，只要进行严格的术前评估和筛选，对部分以前认为是手术禁忌的食管贲门癌合并严重肺气肿的病例，可在充分术前准备的情况下进行手术。但应注意在完成肿
瘤切除、食管胃胸腔内吻合术后，需根据肺气肿病变部位和胸腔胃容积大小决定肺减容术肺切除容量的多少，这样才可达到降低手术危险性，改善病人的肺功能和运动能力，提高生活质量的目的。

　　      重庆大坪医院全军胸外科中心博士谭群友（邹争春整理）