【关键词】  颅脑对冲伤；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

     颅脑对冲伤是由于受力方式不同、暴力作用在着力点的远侧产生的颅脑损伤。脑挫伤常发生在脑皮质表面，也可发生在脑的深部。范围小者如针尖，大者广泛，由许多伤灶聚合成一大片。而脑挫裂伤同时有软脑膜、血管和脑组织的破裂。由于挫伤与裂伤不易区别，但是两者又常同时出现，所以临床上常合称为脑挫裂伤［1］。而硬膜下和硬膜外血肿可以继发于各种类型的颅脑损伤之后。因此，对颅脑损伤的患者，有许多专家认为在伤后数分钟至数小时的黄金时间内为其提供最重要的检查和治疗是非常必要的［2］。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  所有病例均为自2005年1月1日～2006年5月30日因颅脑外伤而在本院神经外科病房住院患者，选择50例颅脑对冲伤的患者进行回顾性分析：脑挫裂伤20例，脑挫伤15例，脑挫裂伤并硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血8例，硬膜下血肿5例，硬膜外血肿2例。男39例，女11例，年龄15～76岁，平均31.5岁。受伤原因：道路交通事故30例，暴力伤害13例，坠落或跌伤5例，其他2例。受伤部位（着力点）：枕部20例，颞枕部8例，枕顶部7例，额部8例，额颞部5例，其他2例。按颅脑对冲伤的严重程度以入院时的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为准：重型为8分或小于8分共4例，中型为9～12分共18例，轻型为13～15分共28例［1］。

    1.2  主要临床表现  见表1。

    1.3  CT扫描方法和MR成像参数  CT扫描方法：以OM为基线，层厚10mm、层距10mm依次向上无间距连续扫描。对于呕吐、烦躁的患者必要时予以镇静。MR成像参数：0.2T低场永磁型磁共振仪，头部线圈。常规行横断位T1WI、T2WI扫描以及水抑制成像，必要时加做矢状位、冠状位扫描。T1WI采用自旋回波（SE）序列，TE 20～25ms，TR 350～400ms采集次数3；T2WI采用快速自旋回波（FRFSE）序列。TE 100～130ms，TR 3800～4000ms，采集次数2，和液体抑制反转序列（水抑制）FLAIR序列TE 110～120ms，TR 5600～5800ms，采集次数2，层厚6～8mm，矩阵256～256，视野（FOV）24～24。

　　表1  本组病例的临床表现

    2  结果

    2.1  CT表现

    2.1.1  额颞叶区脑挫裂伤10例、颞枕顶叶区8例、小脑区2例，CT表现为低密度脑水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶，也可融合成团块状高密度影。病变广泛则有占位表现。低密度脑水肿区中CT值为15～25HU。团块状高密度影CT值为55～85HU。

    2.1.2  额颞叶区脑挫伤8例、枕顶叶区4例、小脑区2例、基底节区1例，CT表现为斑点状、片状低密度影，CT值低于或略低于正常脑组织密度。且周边脑沟回致密，分界模糊不清，出现假阴性2例。

    2.1.3  额颞叶区脑挫裂伤并额颞部硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血8例。额颞叶区脑挫裂伤CT表现为团块状高密度影伴有低密度脑水肿区。额颞部硬膜下血肿CT表现为颅骨内板下方可见新月形或半月形高密度区，CT值近似于硬膜外血肿。硬膜下血肿范围广泛，可以跨过矢中线。又常并发脑挫裂伤，使占位表现比硬膜外血肿明显。外伤性蛛网膜下腔出血CT表现为脑沟区、侧裂池、纵裂池及天幕区可见点状或条状高密度区。

    2.1.4  单纯额颞部硬膜下血肿5例，枕顶部硬膜外血肿2例，硬膜外血肿CT表现为颅骨内板下方局限性梭形或半月形高密度区，血肿一般不跨过矢中线，颅骨可见骨折，CT值为40～100HU。

    2.1.5  中线结构的改变  由于局部脑组织挫裂伤或挫伤引起脑组织细胞水肿、产生血肿形成占位效应，幕上脑室受压变窄32例，矢中线结构移位10mm以上5例、10mm以下12例。

    2.2  MRI表现

    2.2.1  额颞叶区脑挫裂伤13例、颞枕顶叶区10例、小脑区2例，MR表现：T1WI低信号、高信号或混杂信号，T2WI高信号，FLAIR高信号。T2WI上异常信号的范围明显大于T1WI。

    2.2.2  额颞叶区脑挫伤7例、枕顶叶区2例、小脑区1例，MR表现：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号。

    2.2.3  额颞叶区脑挫裂伤并额颞部硬膜下血肿8例，额颞叶区脑挫裂伤T1WI呈片状高信号、病灶区周边呈低信号，T2WI呈片状高信号、病灶区周边信号更亮。额颞部硬膜下血肿可见新月形或半月形T1WI呈等、高信号，T2WI呈高信号，FLAIR病灶区呈高信号。且伴有占位效应。

    2.2.4  额颞部硬膜下血肿5例、枕顶部硬膜外血肿2例、额颞部硬膜下血肿伴有脑挫伤2例、枕顶部硬膜外血肿MR表现为梭形或半月形T1WI呈等、高信号，T2WI呈高信号。冠状位扫描特别有助于检出位于颞叶之下中颅凹内的血肿、头顶部血肿以及靠近小脑幕的血肿。

    2.2.5  受伤部位软组织区MR表现为软组织肿胀，T1WI呈等、高信号，T2WI呈高信号。周边颅骨信号改变不明显。

    3  讨论

    随着人们生活水平的不断提高，交通条件的迅速改善，车祸、外伤均有上升趋势，颅脑外伤的发病率及死亡率在我省乃至国内均居前几位，颅脑对冲伤的患者同样居高不下，因此，颅脑外伤是一个严重的社会问题。又限于创伤救治体系的不完善或者是技术、设备及费用等因素的影响，少数患者因检查不及时或者是因为缺少该必要的检查从而给临床诊断和治疗带来困难。同时对患者的康复造成不良影响。颅脑对冲伤的发病机制：由于受力方式不同而发生的颅脑损伤。笔者研究认为颅脑对冲伤的患者在常规CT扫描的基础上待病情比较稳定再行MR扫描是很有必要的。CT、MR对颅脑对冲伤的诊断以及该两种影像检查的比较优势总结如下：

    （1）首次在博茨瓦纳进行的颅脑外伤回顾性临床病例研究结果显示，颅脑外伤的三大主要致病因素以频率为道路交通事故（51.5%）、暴力伤害（33.1%）和跌伤或坠落（11.1%）［3］。本组颅脑对冲伤的研究结果显示，道路交通事故（60%）、暴力伤害（26%）和跌伤或坠落（10%），男性占（78%），女性占（22%），15～45岁的男性构成道路交通事故和暴力伤害的主要受害者。

    （2）颅脑对冲伤CT主要表现为低密度脑水肿区和斑点状或融合成团块状高密度区，MR主要表现为长T1长T2信号，T2WI上异常信号的范围明显大于T1WI，MR所显示的脑挫伤或脑挫裂伤的范围要比CT大，且能显示病灶区中较小的出血灶。通过MR使用FLAIR序列能发现CT不能发现的低密度脑水肿区。所谓“shearinginjuries”，CT往往不能显示，但MR常常显示深部脑白质或脑干存在混杂信号［4］。

    （3）CT成像参数是X线对人体的直接照射，是获取不同正常组织与病变组织的X线吸收系数，图像来自吸收系数的转换，是连续无间距横断扫描图像。MR成像参数主要是利用生物组织H原子磁共振信号的反应，可以获取横断位、矢状位和冠状位的T1WI和T2WI图像。因此两种影像检查的不同，从而决定了CT、MR对颅脑对冲伤诊断的差别。本组研究结果显示，2例（4%）CT检查假阴性，再行MR检查，通过T1WI、T2WI和FLAIR序列扫描诊断为脑挫伤；在颞叶中颅窝区、头顶部血肿，MR可以通过不同方位做出明确诊断，而CT往往因为颅底区骨骼伪影的干扰或头顶部扫描不足而产生漏诊；硬膜在MR呈低信号，它的显示有利于确定血肿在硬膜内还是硬膜外，为临床提供重要信息，而CT不易区分；与CT比较，MR在确定慢性颅脑外伤出血方面比较有利，但是在确定颅骨骨折方面又不如CT。MR在区分正常压力脑积水和高压力性脑积水上比CT优越，CT仅能显示脑室体积增大，MR可以显示脑室体积增大而蛛网膜下腔体积却减少。因此，笔者的研究认为在实际工作中应该结合两种影像检查的互相优势，分析颅脑对冲伤在CT上密度的改变，同时结合CT观察其在MR上信号的差异。从而做出明确诊断，为临床诊断和治疗提供重要依据。

    【参考文献】

    1  裘法祖.外科学，第3版.北京：人民卫生出版社，2000，255-256；260-261.

    2  只达石，崔世民，张赛.重型颅脑损伤救治规范.北京：人民卫生出版社，2002，7-8.

    3  刘盾，薛少华，郑主恩.112例颅脑损伤合并多发伤诊疗分析.福建医药杂志，2000，6：428.

    4  高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙.磁共振成像诊断学.北京：人民军医出版社，2001，239-240.

    作者单位：337000 江西萍乡，萍乡市第二人民医院放射科