QT离散度(QTd)是近年来发展起来的一项预测心脏复极同步的新指标。其定义为常规12导联心电图中最长QT与最短QT之差，可以较好的预测心律失常和猝死的发生。本研究旨在探讨冠状动脉病变严重程度、病变位置及介入治疗对QTd及校正QTd(QTcd)的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选择完成冠状动脉造影且心电图及临床资料完整病例159例。排除心肌梗死、充血性心力衰竭、瓣膜性心脏病、左心室肥厚、高血压3级、心房纤颤、束支传导阻滞、预激综合症及使用I、III类抗心律失常药物的患者。冠脉造影提示的双支、三支病变病例亦排除在外。上述研究对象按如下方案进行分组：根据冠脉造影病变狭窄程度分组：①冠脉无狭窄组，病变狭窄<50%，为31例；②冠脉轻度狭窄组，病变狭窄≥50%且<70%，为54例；③冠脉重度狭窄组，病变狭窄≥70%，为74例。根据病变位置分为三组：①前降支组，为45例；②回旋支组，为37例；③右冠组，为46组。根据介入治疗术前、术后分组：①术前组，为99例；②术后组，为99例。上述各组性别、年龄无明显差异。
    1.2冠脉造影及介入治疗 采用Judkin`s法进行选择性左、右冠状动脉造影，进行多体位投照。所入选的病例均为单支病变，即左前降支、左回旋支或右冠的任一主支或主要分支。对病变狭窄≥70%病例均行介入治疗；病变狭窄≥50%且<70%的病例，若有典型心绞痛发生及心绞痛发作时心电图动态变化亦行介入治疗。所有病例均采用股动脉途径，且全部植入冠状动脉支架。
　　 QT间期的测量及QTd、QTcd的计算 心电图选取常规12导联，且为同步记录，纸速50mm/s，电压1.0mv/cm。当存在明显u波时，取T波与u波之间的谷地；当u波与T波部分融合时，作T波下降支延长线，取延长线与基线的交点。均选择患者静息时或心绞痛发作时心电图。入选病例均为窦性心律，测量每个导联连续3个QT间期，取平均值。记录各导联的QT值，根据公式QTd=最大QT间期-最小QT间期，QTc=QT/R-R，QTcd=最大QT间期-最小QT间期/R-R。
　　 统计学处理 所有计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验，以p<0.05为差异有显著性。

2 结果

　　2.1 冠脉狭窄程度与QTc及QTcd的关系 冠脉狭窄程度对QTd及QTcd的影响见表1。冠脉重度狭窄与冠脉轻度狭窄及冠脉无狭窄相比，QTd及QTcd明显延长（p<0.05）。冠脉轻度狭窄与冠脉无狭窄相比，QTd与QTcd无明显变化（p>0.05）。

表1 冠脉狭窄程度与QTd及QTcd的关系（x±s）

　　组别　　　　  例数　　　　QTd（ms）　　　　  QTcd（ms）
 
 冠脉无狭窄组 　　  31　　　　31.21±9.52　　     35.43±10.63
 
 冠脉轻度狭窄组     54        33.74±12.22        39.46±15.22
 
 冠脉重度狭窄组     74        47.84±10.73*△       　58.16±13.37*△
 
 

注:与冠脉无狭窄组相比,*p<0.05;与冠脉轻度狭窄组相比,△p<0.05。

　　2.2 冠脉病变位置与QTd及QTcd的关系 冠脉病变位置与QTd及QTcd的关系见表2。与冠脉无狭窄组相比，前降支组、回旋支组、右冠组QTd及QTcd明显延长（p<0.05）,而上述三组之间QTd及QTcd比较，无明显差异（p>0.05）。

表2 冠脉病变位置与QTd及QTcd的关系（x±s）

　　组别　　　　 例数　　　　　　 QTd（ms）　　　　　　　 QTcd（ms）
 
 冠脉无狭窄组 　 31            31.21±9.52            35.43±10.63
 
 前降支组        45             42.37±12.13*          49.25±14.78*
 
 回旋支组        37             40.19±8.65*           45.57±9.97*
 
 右冠脉组        46             40.871±1.34*          47.32±13.96*
 
 

注:与冠脉无狭窄组相比，*p<0.05。

    2.3 介入治疗对QTd及QTcd的影响 冠心病介入治疗对QTd及QTcd的影响参见表3。冠心病介入治疗前组与冠心病介入治疗后及无狭窄组相比，QTd及QTcd明显延长，p<0.05。而冠心病介入治疗后组与无狭窄组相比，QTd及QTcd无明显差异，p>0.05。

表3 冠脉介入治疗对QTd及QTcd的影响（x±s）

   组别　　　　　　 例数　　　　 QTd（ms）　　　　　 QTcd（ms）
 
 冠脉无狭窄组  　　  31　　　　 31.21±9.52 　　　　35.43±10.63
 
 冠脉介入治疗前组 　 99　　　　46.71±13.17*△ 　 　54.831±6.93*△
 
 冠脉介入治疗后组 　 99　　　　33.891±2.18　　　　 40.051±4.67
 

注:与冠脉无狭窄组相比, *p <0.05; 与冠脉介入治疗后组相比△p<0.05

　　　　3 讨论

    3.1 QTd及QTcd的临床意义 QTd是指最大与最小QT间期之差，由Campell1985年提出。1990年Day[1]提出了QTd及QTcd反映心室肌复极的异常差异。现在认为QTd及QTcd代表了心室肌复极电活动的不稳定性及不同步性，是一种预测室性心动过速、心室颤动和心脏性猝死的重要指标。所以自QTd及QTcd这一概念提出以来，其临床应用迅速，在长QT间期综合征、冠心病、心律失常、抗心律失常药物疗效判定等方面都有较大的肯定价值。同时在恶性心律失常的预测方面亦是一重要指标。在肥厚梗阻型心肌病、心力衰竭、特发性室性心动过速、致心律失常性右室发育不良，运动性室性心动过速，糖尿病自主神经功能紊乱等方面亦有较多研究，具体临床应用价值尚无定论。
　　3.2 QTd及QTcd与冠心病及冠脉病变严重程度的关系 QTd及QTcd反映的是心室肌复极的不同步性，正常情况下心室肌因闰盘连接使复极同步化，但在心肌损伤、心肌缺血情况下，影响了心肌的除极和复极，出现QTd及QTcd的增加。 QTd及QTcd与冠心病的关系是近年来研究的一个热点。张燕等[2]报道急性心肌梗死患者QTd较对照组QTd明显延长，在溶栓成功后QTd减小，而溶栓失败者QTd减小不明显。Struthers等[3]发现冠脉三支病变患者QTd增大十分明显，冠脉病变较轻者QTd变化不大。Zareba W等[4]发现冠心病患者心室复极离散度增加，且较易诱发室性心律失常。本研究亦发现，冠脉狭窄显著者（狭窄≥70%）其QTd及QTcd明显增加，而轻度冠脉病变者（狭窄<70%）其QTd及QTcd虽有增加，但无显著的统计学意义。可能因为冠脉病变不严重时，不至于引起心肌的明显缺血，对心室肌复极的同步性影响不大，只有冠脉狭窄达到一定程度，才能引起心肌的明显缺血，此时对心室肌复极的同步性影响较大，QTd及QTcd显著增加。
　　3.3 冠脉病变位置对QTd及QTcd的影响 Hakan等的研究表明QTd与具体的病变血管无关。笔者在该研究中亦发现前降支、回旋支及右冠状动脉病变对QTd及QTcd的影响程度相近，说明上述任何血管病变对心室肌复极的影响程度无明显差异。因为QTd及QTcd是由心肌各区域动作电位时程的差异所决定，无论缺血在何区域其所导致的区域间动作电位时程差异值可能变化不明显，所以病变所在的血管位置对QTd及QTcd的影响较小。
　　3.4 介入治疗对QTd及QTcd的影响 Yunus等[5]发现非Q波心肌梗死病人介入治疗术后QTd减小，部分再狭窄病人QTd再度增加，第二次介入治疗术后QTd及QTcd基本恢复正常。本研究亦发现对于冠脉严重病变所致QTd及QTcd延长，对靶血管行介入治疗后QTd及QTcd基本恢复正常。可能介入治疗术后心肌缺血解除，心室肌的复极趋于同步，心肌电活动也更加稳定，所以冠心病介入治疗不仅可以缓解缺血症状，提高患者的生活质量，亦能减少恶性心律失常及猝死的发生。