科别： 病室： 床号： 住院号：

姓名： 职业：

性别： 宗教信仰：

年龄： 住址：

婚姻： 病史供述人：

籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时

民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分

文化程度： 记录日期 ：19 年 月 日 时

入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车

入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对 症宣教、责任护士、主管医师

入院诊断： 出院诊断：

本次发病诱因：

心身健康简史：

生物基础护理学检查

T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa