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2007年国家临床执业助理医师资格考试习题答案十 |
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www.nanhushi.com 佚名 不详 |
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2007年国家临床执业助理医师资格考试习题十
部分答案解析
3．B狼疮性肾炎肾脏损伤的主要部位在肾小球，出现的蛋白尿以肾小球性为主。
4．C急性肾炎为自限性疾病，可自愈。
13．C青年男性在无尿路解剖和功能异常时，尿路感染最常见的诱因是包皮炎及慢性前列腺炎。
14．B尿毒症时肾小管合成氨的能力是减弱而不是增强。
15．B对慢性肾功能衰竭患者，适时进行肾脏替代治疗是必要的。但应根据设备条件、个体差异、病情程度等综合决定透析的时间和方式(血液透析或腹膜透析)。一般血肌酐通常急诊透析不能以上
述指标来确定，当患者有较显著的水钠潴留，如严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象；出现较严重的电解质紊乱，如血钾≥6．5mmol／L或严重的代谢性酸中毒(CO，CP≤13mmol／L)；或有明显的神经精神系统症状时就应该及时进行透析治疗。
16.D由于抗生素多由肾脏排泄，肾功能减退时，一方面排泄量减少致尿中药物浓度减低，使尿路感染不易控制；另一方面药物在体内潴留，容易积蓄中毒，进一步加重肾功能损害。因此在选择抗生素应考虑肾功能不全的程度、药物的药代动力学及毒性等。因氨基苷类抗生素对肾脏的毒性大，在肾功能减退时，一般不予选择，必需应用时则需减量；而使用碳氢酶烯类、第三代头孢菌素也应适当减量，并加大给药间隔时间。
17.E慢性肾盂肾炎不同于急性肾盂肾炎和急性膀胱炎最重要的两点是：①慢性持续性肾小管功能减退；②疤痕修复组织导致肾盂、肾盏变形甚至双肾大小不一。至于脓尿、白细胞尿、菌尿及尿路刺激征，慢性肾盂肾炎与其他尿路感染没有严格区别。病史长短对急、慢性肾盂肾炎鉴别意义也不大。
18.B急性肾盂抗生素治疗疗程通常为lO～14天。停药后1周和1个月再复查尿常规和尿菌一次，两项检查均为阴性者，方可认为临床治愈。在随访复查尿细菌持续阳性和复发者，则认为是治疗失败，并应根据具体情况给予相应的处理。因而抗菌药物治疗临床症状缓解后即可认为临床痊愈是不对的。
19.D尿路感染是一种极常见的疾病，好发于性活跃期女性。男性中以老年为多，这是由于老年男性前列腺增生压迫尿道，导致尿液引流不畅。多数尿路感染是由一种细菌引起，但在长期使用抗生素治疗、尿路器械检查及长期留置导尿管的患者，也可以出现两种或两种以上细菌的混合感染。当然，如果尿培养发现多种细菌同时生长，应该排除尿标本本身污染的可能，需要反复尿培养，若多次尿培养结果一致，且各种细菌的菌落都较多，则可确认是混合感染。
20.E无论上尿路感染还是下尿路感染，共同的特点都是尿白细胞阳性、尿细菌学检查阳性。因此用尿白细胞及尿细菌培养来区别上、下尿路感染，或进行尿路感染定位毫无意义。
2l.D正常女性尿道末1em、男性约4era处存在细菌。当导尿管插入膀胱时，有可能将细菌带进膀胱，造成尿液污染，导致假阳性。膀胱穿刺尿培养阳性率可达100％，但由于这种取材方法有一定的创伤，故受到限制，仅用于中段尿培养结果可疑，难以判断是感染、污染还是混合感染；或临床高度怀疑厌氧菌感染时。将尿标本置于40~C冰箱可暂时抑制细菌繁殖，特别是在弱酸性尿液环境中，冷藏8小时之内一般不会造成细菌滋生。
22．B 肾脏排泄功能衰竭的定义是滤过单位减少。肌酐基本上单靠滤过来处理。尿素是由滤过和重吸收来处理。因此尿素氮增加不单是由于滤过减少，同时还有重吸收增加的影响，故临床上以血清肌酐浓度突然增加来诊断急性肾衰更为可靠。
23.B 急性肾小管坏死时，由于肾小管内钠重吸收障碍。使尿钠含量迅速上升，可达40mmol／L，尿渗透压也随之下降；随肾小管重吸收水分减少，尿液不能浓缩而使尿尿素氮浓度降低；在肾前性少尿患者肾衰指数和滤过钠分数均1。
24.A急性肾小管坏死的主要原因失肾缺血或中毒引起的肾损伤。本题中外伤后大出血和胃肠疾病导致体液大量丢失都可以导致急性肾缺血；而蜂蜇的生物毒中毒和氨基苷 类抗生素的直接肾毒性都是导致急性肾小管坏死的重要原因。急进性肾小球肾炎的主要临床特点之一是少尿、无尿性肾功能衰竭，其引起肾功能衰竭的原因是大量的大新月体形成，使有功能肾单位减少、肾小球滤过率急剧下降。
25．E急性肾衰伴严重高钾血症，可以导致患者迅速死亡，故需要紧急处理。因此时患者多少尿或无尿，给予静脉推注甘露醇或点滴襻利尿剂利尿难以奏效；而口服钠型阳离子交换树脂疗效太慢，会延误病情。最佳的治疗应为先给予钙剂静脉注射、碱性药物静脉点滴、高糖和胰岛素静脉点滴，同时积极作透析前准备，然后进行透析治疗。如不作透析治疗，几小时后患者又会因高钾而危急生命；不先进行静脉注射钙剂、点滴碱性药物、高糖和胰岛素紧急处理立即开始透析，患者可能在透析尚未发挥明显的降低血钾之前死亡。
26．E 急性肾衰少尿期，过多的水分进入身体常引起水中毒，从而发生肺水肿。处理应以限制水、钠摄入、积极透析脱水为主；此时的肺水肿，如不恰当的使用洋地黄制剂，即有可能发生洋地黄制剂中毒(。肾功衰竭排泄受限、钾平衡紊乱、肾衰本身的消化道症状影响对中毒症状的观察等)，同时由于肺水肿的主要原因是容量过多，而不单纯是心肌收缩无力，使用洋地黄制剂相当于鞭打疲马，既起不到预期的作用，又很难掌握合适的剂量。
27．E 尿毒症患者易并发感染，主要是由于这类患者中性粒细胞趋化能力减弱、机体免疫功能和皮肤粘膜抗感染能力下降所致。而不是中性粒细胞计数减少的结果。
28．A 肾性骨病与维生素D，代谢异常、继发性甲旁亢、代谢性酸中毒密切相关。特别是维生素D3的羟化主要在肝脏和肾脏，当有功能的肾单位减少到25％(<30mml／min)时，肾脏就不能合成足够的活性维生素D3；另外血磷上升也影响活性维生素D3的合成。活性维生素D3的低水平使肠道对钙的吸收减少，低血钙、高血磷刺激甲状旁腺激素分泌，久之则发生甲状旁腺功能亢进，骨组织中的破骨细胞活性增强、进一步加重骨骼损伤。低蛋白血症和严重营养不良会使维生素D结合蛋白减少，进一步加重钙代谢障碍。
29．E慢性肾功能衰竭发生高钾血症时可以采取如下措施①10％葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射，以对抗高血钾对心肌的毒性作用；②补碱，用11．2％乳酸钠或5％碳酸氢钠100～200ml静脉点滴可促使钾离子向细胞内转移，从而使血清钾暂时下降；⑧高糖胰岛素，应用50％葡萄糖50ml+普通胰岛素lOu缓慢静脉注射，同样可促使钾离子向细胞内转移；④口服阳离子交换树脂可以通过胃肠道排泄钾，应该说是一个不错的方法，但速度太慢，用于急救显然不合适。而透析治疗可以在较短的时间内快速将钾离子排出体外，对抢救高血钾来说，应该是一个最有效的措施。
30．B 尿毒症患者的低血钙、高血磷可以引起继发性甲状旁亢。此时如不恰当的使用活性维生素D或钙制剂，则可造成钙、磷乘积增高。过高的钙、磷乘积超过了其在血浆的溶解度，即可有磷酸钙析出，沉积在动脉壁、关节周围、皮肤、心脏瓣膜等软组织，发生所谓转移性钙化。31．B慢性衰竭分为四期，即①储备能力下降期，GFR降至正常的50％～80％，血肌酐正常，患者无肾功能不全症状，相当于相当于K／DOQI指南(慢性肾脏病)CKD的第2期；②氮质血症期又称肾衰早期，GFR降至正常的25％～50％，血肌酐高于正常但<450μ mol／L，患者可有轻度贫血，多尿和夜尿，相当于CKD的第3期；③肾衰竭期，GFR降至正常的25％～50％，血肌酐为450～707μmol／L，患者贫血明显及水电解质失调，相当于CKD的第4期；④尿毒症期：GFR<10％，血肌酐>707μmol／L，患者肾衰表现和血生化异常明显，相当于CKD的第5期。
32．D对于尿毒症患者透析越晚，并发症越多，甚至可能失去救治的机会，因此早期透析治疗不仅可减少各系统并发症，而且可延缓患者的生命、有效的提高患者的生存质量。高蛋白饮食配合酮酸口服显然是错误的，尿毒症患者饮食的基本原则是低蛋白，而长期给予低蛋白饮食，则有发生营养不良的可能，但如果结合酮酸口服(酮酸是氨基酸的前体，进入身体后即可与体内的铵结合生成氨基酸，即降低含氮代谢产物的水平，又可作为机体蛋白质合成的原料)，使患者处于一个正氮平衡状态，即减少了营养不良发生，又降低了血浆含氮代谢产物的水平，因此肾衰患者应给低蛋白饮食配合酮酸口服；发生代谢性酸中毒后，应予以纠正，但不要求到正常范围；肾性贫血治疗的主要手段是注射促红细胞生成素，反复输血有可能引起病毒感染并可能输入多种抗原，增加未来肾移植后发生排异反应的风险；低磷饮食可以降低肾小球的“三高”，延缓肾功能恶化的进展，对预防患者继发性甲状旁腺亢进、肾性骨病又一定的疗效，但不能阻止其发生。
33．B 慢性肾功能衰竭患者电解质紊乱容易诱发心律紊乱。而高血压、心力衰竭多与容量负荷过重有关；心包炎、动脉粥样硬化与多种因素相关，与电解质紊乱关系不大。
34．c 肾功能衰竭时，由于肾小球对磷的滤过减少，患者往往出现高磷血症，而高磷血症又是诱发甲旁亢的重要因素，也是导致肾性骨病和转移性钙化的重要原因。因此降低血磷就非常必要，为减少胃肠道对磷的吸收，可给予含钙(如碳酸钙)和不含钙的磷结合剂，尽管口服氢氧化铝凝胶也有减少胃肠道对磷的吸收的作用，但长期应用可引起铝中毒，从而导致一系列不良后果，故常规给尿毒症患者口服氢氧化铝凝胶显然不明智。
35．D慢性肾炎的治疗以保护肾功，延缓肾病的进展为目的，低蛋白饮食可减轻肾脏的负担，α酮酸可在增加体内合成蛋白的同时减少体内氮质的蓄积。
37．B 肾病综合征时给予高蛋白饮食或输注血浆可增加肾脏的高滤过和肾小管的负担。
38．B 肾病综合征的主要并发症为感染、静脉血栓和栓塞、急性肾功衰竭和脂代谢异常。故该患者出现右下肢肿胀，右足背动脉搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的合并症是右下肢静脉血栓。
39．c慢性肾小球。肾炎，慢性肾功能不全的治疗以保护肾功，延缓肾功能进展为目的，故不用大剂量激素治疗。
40．E该例患者为中年女性，有反复低热，夜尿增多3年，多次尿检白细胞(+)、尿培养有大肠杆菌生长。除尿路感染征象外，还提示肾小管功能障碍，因此临床应高度怀疑慢性肾盂肾炎。若要确定诊断，应进一步作。肾脏形态学检查和肾小管功能检查。本题备选答案中，只有静脉肾盂造影是关于肾脏形态学的检查，故应选之。但在行该项检查之前，应先确定肾功能状态，以确定造影剂的种类、剂量和可能带来的不良反应。
4l.c对于一位有糖尿病史13年的老年人，近来出现浮肿和血压轻度增高，血糖基本在正常范围，有大量蛋白尿和肾功能轻度异常。I临床首先考虑诊断为糖尿病肾病，此时若无严重的水肿和左心功能衰竭，可暂时不予透析治疗。根据uKPDS研究的结论，本病最重要的治疗是强化降压、强化降糖；而血管紧张素转换酶抑制剂不仅能有效的降低血压，同时还可以减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的进展。
42.B该例青年女性，最近咳嗽发热7天伴少尿2天，有贫血，肌酐达783μmol／L，且血磷高，血钙低，属慢性肾功能衰竭。因过去史不详，很可能是原已有氮质血症，因肺部感染使肾功能恶化，所以属慢性肾功能衰竭基础上急性肾衰。
43．c该例中年女性。慢性肾盂肾炎8年，本次以高热、腰痛5天人院。化验提示为典型感染性尿液变化，且。肾功能已达尿毒症期，抗感染治疗是必要的手段，因卡那霉素、庆大霉素及磺胺类等的肾毒性明显，且该患者已有严重。肾功能损害，故不宜使用。呋喃类在肾功能衰竭时，不能在肾小管内浓缩，影响其抗菌效果也不宜选用。备选药物中只有氨苄西林对肾功能影响小，且抗菌效果还不错，故应选用。
44．D 78岁男性，有糖尿病及冠心病史，现处于尿毒症期，最可能的病因为糖尿病肾病。最好选用腹膜透析治疗，因腹膜透析对心功能影响小，较安全。其次，与血透比较，腹透操作方法简单，不需要作血管造瘘(糖尿病老年患者血管条件差，做动静脉瘘较困难)。
45．D青年男性，慢性肾炎5年，肾功能已进入氮质血症期，此时无论腹膜透析、血液透析还是肾移植都太早。中药治疗缺乏循证医学证据，疗效不肯定。而低蛋白饮食+酮酸+ACEI是目前比较推崇的治疗措施，但因血肌酐较高，在治疗过程中应密切观察患者血肌酐和血钾的变化。
46．A一个中年男性，患糖尿病10余年，近来下腹胀，排尿不畅伴尿急、尿频、尿失禁。尿化验提示有蛋白质和感染征象，B超示膀胱扩大。上述线索提示：①糖尿病；②下尿路梗阻并发尿路感染；③10余年的糖尿病，出现蛋白尿，可能已有临床糖尿病肾病。应检查眼底，并在感染治愈后多次检测尿蛋白，以确定临床糖尿病肾病是否存在，必要时可在适当的时机行经皮。肾穿刺活检术。因该患者不是前列腺增生的好发年龄，临床也无尿路结石的任何证据，故最可能的诊断应为糖尿病肾病、神经源性膀胱合并尿路感染。
47．B老年前期女性，反复发作尿急、尿痛、尿频多年。尿常规、尿培养基本正常，B超示也无异常提示。因此尿路感染(特异性或非特异性)的诊断没有任何证据，最可能的诊断为应为尿道综合征。
48．B 老年男性，患高血压多年，近来有排尿不畅、尿频。入院时血压仍高，尿化验提示感染尿液改变，B超显示有膀胱残余尿存在。老年男性本身是前列腺增生的好发年龄，病例中又未提示有关尿道结石的任何线索，因此诊断应首先考虑原发性高血压、前列腺增生合并尿路感染。
54．B老年前期女性，有高血压家族史，夜尿多2年，恶心呕吐3周。入院时血压很高，伴动脉硬化眼底，双下肢压水肿(+)，左心室肥大劳损。病因诊断应首先考虑高血压肾病；因贫血明显，说明肾功能损害严重，可能已进入肾功能衰竭期。目前尚无急诊透析指征，故应先用应降压药物积极、稳妥的把血压降下来，择期进行透析治疗。
55．C 56．B 57．A中年男性，蛋白尿血压偏高1年，近2月乏力、恶心，有贫血，血压
180／110mmHg，血肌酐1135μmol／L，尿毒症诊断成立。因起病年龄较轻，高血压时间不长，故最可能病因应考虑慢性肾小球肾炎。而血肌酐高、肌酐清除率仅为8ml／min，血钾
6．8mmol／L，最好行急诊血液透析治疗，在血透一段时间后全身情况好转可等待肾移植。患者在纠酸及降钾治疗中出现四肢抽搐，但神志清，最可能为在纠正酸中毒过程中游离钙降低，肌肉应激性增高而发生抽搐。其他各症多伴意识障碍。
58．D 59．E 60．A青年男性，头昏，乏力2年，有高血压、贫血和低比重尿，尿蛋白(++)，颗粒管型02个／HP，眼底视网膜动脉细窄迂曲。B超双肾缩小。病因诊断首先考虑慢性肾小球肾炎。因BUNl6．4mmol／L，Cre 309．41μmol／L，未达尿毒症期，故诊断应为慢性
肾小球肾炎，慢性肾功能不全氮质血症期。目前暂时不需要透析治疗，因而选择低蛋白饮食、对症治疗(包括低盐饮食和降压药物的应用)等非透析综合治疗较为合适。若进行静脉肾盂造影，则可能因造影剂对肾脏的影响，使肾功能进一步恶化，而且对慢性肾炎诊断无帮助。而内生肌酐清除率、血电解质、核素肾动态和心电图检查都可作为常规进行。
61．D急进性肾炎的临床特征为肾炎综合征和进行性肾功能减低。病理见双肾体积增大，肾穿刺病理见肾小囊中有大新月体，总数超过50％。
62．E狼疮性肾炎育龄期女性多见，实验室检查可有贫血，或三系细胞减低，肾脏损害可见大量蛋白尿，血尿，肾功能不全，若狼疮活动则结缔组织检查可有血清补体C3降低，血清抗核抗体阳性，抗ds-DNA抗体阳性。
63．A IgA肾病为咽炎同步性血尿，潜伏期3小时至3天，以青少年男性多见，可有腰痛以尿路的轻度刺激症状。
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