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关闭窗口 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝脏炎性损害为主的一组传染病。除了肝炎病毒之外，其他病毒如巨细胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒等在少见的情况下也可引起肝炎，但临床表现以肝外为主。
病毒性肝炎具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率高等特点，临床上多以急性为主，部分乙、丙、丁型肝炎可演变为慢性，少数可发展为肝硬化、甚至肝癌。对人们健康危害很大。
病原学
１.甲型肝炎病毒（HAV）
HAV为直径27nm的正二十面立体对称球形RNA病毒。为小RNA病毒科，嗜肝病毒属。HAV对外环境抵抗力较强，60℃加热１小时不能完全灭活，98℃１分钟可完全灭活。对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及含氯类等肝炎常用消毒剂敏感。
２.乙型肝炎病毒（HBV）
乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒，完整的病毒-Dane颗粒，直径42nm球形，核心内含有HBV-DNA和DNA聚合酶（DNA-P）。外壳蛋白含有乙肝病毒表面抗原（HBsAg），核壳含有乙肝病毒核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。患者血清内除含有Dane颗粒外，电镜下还可见到直径22nm的小球形及长度不一的长柱状颗粒，是HBV复制过程中产生的过剩病毒外壳。HBV对外界抵抗力强，121℃10分钟，100℃15分钟可被灭活。
３.丙型肝炎病毒（HCV）
丙型肝炎病毒为RNA病毒，直径30～60nm，为黄病毒属，感染者血中HCV浓度极低。60℃10小时，100℃5分钟可被灭活而失去传染性。
４.丁型肝炎病毒（HDV）
丁型肝炎病毒直径36nm、球形，是一种缺陷病毒，具有完整的病毒结构，外壳为HBsAg，内部由HDAg和一个小分子量的HDV-RNA组成。HDV生物周期的完成在许多方面需要嗜肝DNA病毒的帮助。
５.戊型肝炎病毒（HEV）
戊型肝炎病毒为直径27nm～38nm圆球形RNA病毒，为杯状病毒属。100℃５分钟可灭活，对常用消毒剂敏感。
流行病学
甲、乙、丙、丁、戊型肝炎流行病学
| 分型 | 传染源 | 传 播 途 径 | 易 感 人 群 |
|
甲型 戊型 |
急性期患者和亚临床感染者是传染源。 | 主要经过粪-口途径传播。包括食物传播、水传播及日常生活接触传播等，少见的情况下也可经血液或血制品传播。 | 高发区内甲型肝炎多见于儿童及青少年，戊型肝炎多发于青壮年，感染后可产生保护性抗体，抗-HAV可持久存在，一般不会感染第２次。 |
|
乙型 丙型 丁型 |
急慢性患者和病毒携带者为传染源。 | 病毒通过各种体液（如血液、精液、阴道分泌物等）排出体外，通过皮肤粘膜的破损口进入易感者的体内而传播。 | 人群普遍易感，感染HBV后如果产生抗-HBs，一般不会再次感染。 |
发病机制
病毒性肝炎的发病机制至今未完全阐明。
一般认为肝炎病毒的致病有两种途径：①病毒本身直接导致肝细胞损伤，甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎等可能与此有关，但不是主要的。②肝炎病毒通过各种途径引发机体的免疫反应致肝细胞损伤，各型肝炎均存在。
在病毒致病过程中随机体的不同，免疫状态存在四种情况：①机体对肝炎病毒的免疫功能正常时，临床上表现为急性患者的一过性损伤；②如机体的免疫调节功能紊乱则表现为慢性患者的持续性肝细胞损伤；③如机体对肝炎病毒的免疫功能亢进，则表现为重型肝炎患者的肝细胞严重损伤；④如机体对肝炎病毒的免疫功能低下，则表现为病毒携带者。
病理
１.急性肝炎
肝细胞肿胀、嗜酸性变、脂肪变、点状及灶性坏死；管区内单个核细胞浸润，肝血窦壁Kuffer细胞增生。
２.慢性肝炎
①轻度慢性肝炎：肝细胞变性，点、灶性坏死，嗜酸小体；汇管区可有炎性细胞浸润，扩大，可见轻度碎屑状坏死；小叶结构完整。
②中度慢性肝炎：汇管区炎症明显，伴中度碎屑状坏死；小叶内炎症重，伴桥型坏死；纤维间隔形成，小叶结构大多保存。
③重度慢性肝炎：汇管区炎症重，或伴重度碎屑坏死；桥形坏死范围广泛，常累及多数小叶；多数纤维间隔，致小叶结构紊乱或形成早期肝硬化。
３.重型肝炎
①急性重型肝炎：肝组织大块坏死（面积≥肝实质的2/3）或亚大块坏死，或大块坏死伴肝细胞重度水肿。
②亚急性重型肝炎：肝细胞呈新旧不一的亚大块坏死（坏死面积≤50％）；小叶周边出现团块状肝细胞再生，常与增生的小胆管移行；重度淤胆，尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。
③慢性重型肝炎：在慢性肝病（肝炎或肝硬化）的基础上出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
４.肝炎肝硬化
广泛的肝小叶结构破坏及纤维间隔形成，同时有肝细胞结节状再生（假小叶）。
临床表现
急性肝炎
１．急性黄疸性肝炎
可分为黄疸前期、黄疸期和恢复期，一般病程为2～4个月。
①黄疸前期 多缓慢起病，可有恶寒、发热。本期突出的症状是全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，呕吐，上腹不适，腹胀，便溏等。本期末尿色加深似浓茶色，体征可有右上腹叩击痛。本期持续数日～２周，平均１周。
②黄疸期 继尿色加深之后，巩膜首先出现黄染，继及皮肤，多于数日至２周达高峰。体征除黄疸外主要表现为肝大，一般肋下1cm～3cm。有压痛及叩击痛，脾也可轻度肿大。本期持续2～6周。
③恢复期 此期黄疸消退，症状消失，肝功能正常，肝脾逐渐恢复正常。本期约需数周～4个月，平均１个月。
２．急性无黄疸型肝炎
此型较多见，起病缓慢，病情较轻，主要症状为乏力，食欲不振，腹胀，肝区疼痛，有的患者可有恶心、呕吐、便溏或低热。体征有肝脏肿大、压痛，脾也可轻度肿大。部分患者无症状，仅在查体时发现肝功能异常，此乃亚临床型感染。
慢性肝炎
既往有乙、丙、丁型肝炎或慢性HBV携带史，或急性肝炎病程超过半年，而仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者即可诊为慢性肝炎，根据肝功能损害程度临床可分为轻、中、重三度。
重型肝炎
１.急性重型肝炎 急性黄疸型肝炎，起病10天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度低于40％而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深、肝功能明显异常（特别是血清胆红素常＞171μmol/L）。
急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状，极度乏力，同时出现昏迷前驱症状即应考虑本病。黄疸很轻甚至无而上述症状明显者也应考虑本病。
２.亚急性重型肝炎 起病后10天以上凝血酶原时间明显延长；同时具备以下指征之一者：
①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；
②黄疸迅速加重，肝功能严重损害；
③高度乏力及明显食欲减退或恶心、呕吐，严重腹胀或腹水，可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者应注意是否为本型早期）。
３.慢性重型肝炎 临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬化病史、体征及严重肝功能损害或乙型肝炎表面抗原携带史，或虽无上述病史，但影像学、腹腔镜检查或肝穿检查支持慢性肝炎者。
淤胆型肝炎
起病类似急黄肝，但自觉症状较轻，常有明显肝肿大、皮肤瘙痒、大便灰白等阻塞性黄疸的表现。
肝炎肝硬化
早期肝硬化临床上常无特异性表现，很难确诊，须依靠病理诊断，Ｂ型超声波、ＣＴ及腹腔镜等有参考诊断意义。凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据（如腹壁及食道静脉曲张、腹水），影像学诊断肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽，且除外其他引起门静脉高压原因者均可诊为肝硬化。
诊断与鉴别诊断
１．诊断
病毒性肝炎的临床表现复杂，在诊断时切忌主观片面地依靠某一点或某一次异常，应根据流行病学、临床表现及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，并根据特异性检查结果做出病原学诊断。
２．鉴别诊断
⑴ 各型病毒性肝炎之间的鉴别表。
⑵ 急性病毒性肝炎应与下列疾病相鉴别：
① 传染性单核细胞增多症 本病系EB病毒感染，常有肝脾肿大、黄疸、肝功能异常。但消化道症状轻，常有咽炎、淋巴结肿大、血白细胞增多、异常淋巴细胞10％以上、嗜异凝集反应阳性，抗EB病毒抗体IgM早期阳性（4周～8周）。
② 中毒性肝炎 有服用损害肝脏药物史，病原学检查常阴性。
③ 肝外阻塞性黄疸 以胆道结石或伴感染及肿瘤最为常见。其ALT上升幅度低。黄疸多为阻塞性（瘙痒、碱性磷酸酶及胆固醇增高明显），超声波检查可确诊。
治疗
一般治疗
１．休息
这是病毒性肝炎尤其是急性病毒性肝炎的重要治疗措施。急性肝炎早期应卧床休息，症状和黄疸明显消退后可起床活动，并随着病情的好转而逐渐加大活动量。慢性肝炎应适当休息，病情稳定时应注意锻炼，增强体质；病情活动时的休息同急性肝炎。
２．饮食
急性肝炎患者食欲不振时应进易消化、维生素含量丰富的清淡饮食。如果食欲明显下降且有呕吐者可静脉注射10％～20％葡萄糖和维生素C。慢性肝炎患者宜进蛋白质及维生素含量丰富的饮食，但应注意不要摄入过多热量，以维持平衡为宜，防发生脂肪肝、糖尿病等。肝炎患者应禁止饮酒。
对症治疗
①恶心呕吐者可予以胃动力药如胃复安、吗叮啉等；
②食欲不振者可加用多酶片、酵母片等；
③黄疸持续不退者可考虑中医中药治疗，或用门冬氨酸钾镁溶液10ml～20ml加入10％葡萄糖200ml静脉滴注，每日１次；
④如确诊为淤胆型肝炎，经中西药治疗无效，病原学检查阴性者可予以糖皮质激素如泼尼松龙30mg～40mg/日，早晨顿服。部分淤胆型肝炎给予鲁米那120mg～180mg/日，分3次口服有效。
药物治疗
１.保肝药物 目前保肝药种类繁多，疗效尚难肯定，可酌情选用1～2种，不可滥用，以免加重肝脏负担。常用的有肝泰乐、益肝灵、肌苷片、护肝片、齐墩果酸片等。
２.抗病毒药物治疗 急性病毒性肝炎多具有自限性，可完全康复。抗病毒主要用于慢性肝炎及急性肝炎转为重型肝炎或急性肝炎病程超过８周有慢性倾向或反复发作者。
①干扰素（IFN）
IFN与靶细胞上的受体结合使细胞产生数种抗病毒蛋白（AVP）。AVP可阻断病毒mRNA的翻译，降解单链RNA，抑制病毒蛋白的合成，阻止病毒复制。同时IFN也可调节机体的免疫功能，增强NK和巨细胞活性。也有抗细胞分裂活性，此可用于抗癌治疗。
②其他
如阿糖腺苷（或单磷酸阿糖腺苷，Ara-A,Ara-AMP）、无环鸟苷（阿昔洛韦，Acyclovir，ACV）、叠氮胸苷（AZT），拉米呋淀（Lamivudine，3-TC，硫胞嘧啶），法昔洛韦（Famciclovir，FCV）等也可试用治疗乙肝。
３.免疫调节药物 ①胸腺素、胸腺肽
从牛或猪的胸腺提取的多肽，可诱导Ｔ淋巴细胞分化成熟，促进人淋巴细胞形成Ｅ玫瑰花结，增强淋巴细胞对有丝分裂原的反应，增强抗体的形成，恢复Ｔs的功能，增加MIF（巨噬细胞移动抑制因子）及γ-IFN和淋巴毒素的生成。用法：5～10mg/d，静滴或肌内注射，疗程3～6个月。
②白细胞介素2（IL-2）
IL-2是TH在有丝分裂原的刺激下产生的免疫活性物质，具有调节免疫、抗病毒、抗肿瘤等多种作用。慢性乙型肝炎患者IL-2水平低，临床上使用有一定的效果。
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