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关闭窗口 上消化道出血系指十二指肠悬肌以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰、胆病变引起的出血。主要临床表现是呕血和黑便，以及因出血和血容量减少引起的一系列全身改变。在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量丢失20％以上称上消化道大出血。如有呕血、黑便而无周围循环衰竭者称为显性出血，仅大便隐血试验阳性而无其它表现者称为隐性出血。
病因
上消化道出血最常见的病因为溃疡病。有８种疾病占发病率90％以上：十二指肠溃疡病、胃粘膜糜烂、胃溃疡、食管静脉曲张、食管溃疡、食管贲门撕裂症、十二指肠糜烂、赘生物。临床也应考虑一些少见病因，以免误诊。现分述如下：
１．引起消化道出血的消化系统疾病
① 食管疾病 静脉曲张破裂、炎症、溃疡、癌、食管贲门粘膜撕裂、异物及化学损伤等。
② 胃部疾病 炎症、溃疡、肿瘤、胃内结石、胃粘膜脱垂、憩室、胃扭转等。
③ 十二指肠疾病 炎症、溃疡、憩室、肿瘤、重度钩虫病等。
④ 胆管胰腺疾病 胆管蛔虫、结石、炎症、肿瘤和创伤。出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤，此外壶腹周围癌亦可引起上消化道出血。
２．引起上消化道出血的全身性疾病
① 血液病 如血友病、白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。
② 急性感染 如败血病、流行性出血热、重症肝炎等。
③ 尿毒症。
④ 应激性溃疡 见于重度烧伤、脑血管意外等。
⑤ 血管性疾病 过敏性紫癜、动脉粥样硬化等。
⑥ 结缔组织疾病 系统性红斑狼疮等。
临床表现
呕血和黑便
一般情况下，幽门以上大量出血常表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。但如幽门以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入肠内，则亦仅见黑便。幽门以下出血量大、速度快，血液返流入胃，可兼有呕血。
呕出血液的色泽取决于血液在胃内停留的时间。黑便的色泽同样取决于血液在肠道时间的长短。
失血性周围循环衰竭
周围循环衰竭的程度与出血的速度、数量以及机体代偿机能有关。见下表：
| 失 血 量 | 临 床 症 状 |
| 少量失血 | 可以无症状 |
| 500ml～1000ml | 可出现乏力、心悸、口渴等症状，血压多无改变。 |
| ＞1000ml，且失血速度快。 | 可出现急性周围循环衰竭 |
在出血性休克早期血压可以正常，甚至于偏高，故不能只依据血压判断病情。
发热
多数患者在休克被控制24小时内出现低热，持续2～5天。
其它
可呈现心脑缺血症状，原有肝肾疾病因出血而加重。
诊断
出血的病因及部位诊断
根据详细的病史、体征，有半数患者可以作出上消化道出血病因诊断。进一步依靠实验室、Ｘ线钡餐、纤维内镜及选择性动脉造影等检查可以查清大部分患者出血的病因和部位。如肝胆、胰腺或全身疾患引起则可选作Ｂ超、ＣＴ、核磁共振显像(MRI)、各项生化检查等加以确诊。
早期诊断及判断出血情况
及时进行上消化道大出血的早期诊断。无呕血及黑便，仅表现为休克时诊断常困难，如无痛性消化性溃疡引起的大出血。因此，必须排除各种病因所致休克：如过敏性休克、心源性休克、感染性休克等。还应排除其它原因所致内出血：宫外孕、脾破裂等引起的出血性休克。诊断的关键是想到本病。必要时需作急诊胃镜检查或直肠指诊，借以发现尚未呕出或便出的血液，以利早期诊断。
出血量的估计
粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在５ml以上，柏油样便提示每日出血量在 50ml～70ml以上，胃内储积血量达到250ml～300ml可以引起呕血。根据出现周围循环衰竭可估计失血的程度。急性大出血时，首先出现的临床表现是口渴，心动过速，其次是血压下降，而红细胞总数和血红蛋白下降较迟。所以不能根据血压及血象判断病情，出血量超过1000ml为消化道大出血。提示成人严重的大出血的征象是：患者需卧床才不头晕；心率超过120次/分；收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25％以上；血红蛋白低于90g/L。见下表：
| 临床表现 | 出血量 |
| 粪便隐血试验阳性 | 每日出血量＞5ml |
| 柏油样便 | 每日出血量＞50ml～70ml |
| 呕血 | 胃内储积血量达250ml～300ml |
| 消化道大出血 | 出血量＞1000ml |
正确判断出血停止或持续
１次出血后，黑便仍可持续几天，因此不能单凭黑便来估计出血是否停止。判断是否出血应注意下列几项；
① 计出入量（尤应详细记录呕血及黑便的次数、量、颜色，尿量）。
② 定时反复测量脉率和血压。
③ 检查肠鸣音是否亢进（应排除服用大黄粉等药物因素）。
④ 观察周围循环衰竭的表现（口渴、少尿、脉搏增快、脉压小、血压下降等）经输血、输液后是否好转。
⑤ 定期复查血象、粪便隐血试验和血尿素氮。必要时作纤维内镜检查等都是判断是否出血的方法。
治疗
一般治疗
大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。
补充血容量
当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。
止血措施
一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。
１. 药物治疗
① 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，每日40mg～80mg静注或静滴。常用H2受体拮抗剂西米替丁每日3～4次，每次400mg静滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次400mg静滴，或雷尼替丁每日3～4次，每次50mg静滴。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000u～20000u，1～6小时可重复。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。
② 食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，以往主张小剂量用药，垂体后叶素20u溶于5％葡萄糖200ml中，于20分内缓慢静滴，必要时每3～4小时可重复应用，但每日不超过３次为宜。近年来有采用大剂量，但如浓度过大、滴速过快，可使全身小动脉和平滑肌收缩，副作用较多，可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。
80年代以来有采用生长抑素，可减少内脏血流量30％～40％，对上消化道出血的止血效果较好。一般用奥曲肽，可用0.1mg加入10％葡萄糖静脉推注，继以每小时25～50μg加入10％葡萄糖1000ml中滴注24小时。 ２．三腔气囊管压迫止血
适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。 ３．纤维内镜直视下止血
目前常用的有：
① 局部喷洒5％碱式硫酸铁溶液。
② 组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。
③ 经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。
④ 经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达90％以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。 ４．经皮肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）
PTO用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。
５．手术治疗
经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术。
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