第五十章 细菌感染

第一节 伤 寒

【考纲要求】

1.病原学及流行病学：传染源、传播途径、人群易感性。

2.病理解剖特点。

3.临床表现：典型伤寒的四期临床表现及主要并发症。

4.实验室检查：血象、培养及肥达氏实验在伤寒诊断中的意义。

5.治疗原则：病原治疗。

【考点纵览】

1.明确伤寒流行病学特点。

2.伤寒发病第三周坏死组织脱落形成溃疡易引起肠出血、肠穿孔。

3.典型伤寒的四期临床表现及主要并发症：肠出血、肠穿孔。

4.伤寒杆菌培养的临床意义。

5.伤寒杆菌抗原抗体系统及诊断意义。

6.伤寒治疗首选药物为喹诺酮类药物。

【历年考题点津】

1.男，22岁，民工，近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1cm.外斐反应，变形杆菌OX19凝集试验阳性。本例的诊断为

A.伤寒

B.地方性斑疹伤寒

C.感冒

D.流行性出血热

E.猩红热

答案：B

试题点评：据外裴反应、变形杆菌OX19凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，因该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。

2.21岁，男性，持续发热，腹泻一周，2～3次／日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检：T39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2cm，脾肋下1cm，末梢血WBC 2.9×109/L，N 0.80，L0.20，粪便常规检查WBC（＋），RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查为

A.骨髓穿刺常规检查

B.血培养致病菌

C.肥达反应

D.粪便检查阿米巴原虫

E.粪便细菌培养

答案：B

试题点评：被病人考虑为伤寒，病程1周时血培养阳性率可达90%，而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2周始方逐渐增加，故此阶段应选B。

3.患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，TH 1：80，TO 1：80，TA、TB、TC1.40；入院后第十二天，TH、TO 1：320，TA、TB、TC 1：40，可诊断为

A.伤寒

B.甲型副伤寒

C.乙型副伤寒

D.沙门菌早期感染

E.回忆反应

答案：A

试题点评：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1：80；“H”抗体≥1：160，恢复期增高4倍以上，即可确诊伤寒。 [医 学教 育网 搜集 整理]

4.伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在

A.回肠末端

B.升结肠

C.乙状结肠

D.肝、脾

E.心、脑

答案：A

5.男性，5岁，持续发热15天，体温39～39.5℃，伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次／分，肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm，血常规检查：WBC3.0×109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT 200U/L，血清抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是

A.急性乙型肝炎

B.伤寒

C.钩端螺旋体病

D.急性血吸虫病

E.急性细菌性痢疾

答案：B

试题点评：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。

6.男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39.6℃，脉搏74次／分，肝肋下2.0cm，脾肋下1.0cm.WBC 2.6×109/L；N0.85，L 0.14，嗜酸粒细胞0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪一种培养

A.粪便培养

B.血培养

C.尿液培养

D.胆汁培养

E.肥达氏反应

答案：B

试题点评：血培养于病程1周时阳性率可达 90%；尿培养及便培养第3～4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。

（7～8题共用题干）

女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次／分，脉率70次／分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，WBC1.4×109/L，N 0.40，L 0.60，肥达反应O 1：80（＋），H 1：160（＋），ALT 180U/L，总胆红素22.2μmol/L，HBsAg荫性。

7.该病例最可能的诊断是

A.急性黄疸性肝炎

B.钩端螺旋体病

C.伤寒合并中毒性肝炎

D.病毒性肝炎合并胆道感染

E.伤寒

答案：C

试题点评：患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg（-），排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝，因此考虑存在中毒性肝炎。

8.为确定诊断应进行检查的项目是

A.血培养

B.甲肝病毒抗体

C.戊肝病毒抗体

D.丙肝病毒抗体

E.粪便培养

答案：A

试题点评：见本章节第6题。

9.一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于

A.复发

B.再燃

C.重复感染

D.混合感染

E.再感染

答案：B

（10～13题共用题干）

男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5～39℃，近3天体温持续在38.5～39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T39.5℃，P 88次／分，BP110/70mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（+），肝右肋下2cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音荫性，双下肢无浮肿。化验：WBC3.5×109/L，N 60%， L 40%，血HBsAg（+），抗HAV-IgG（+）。

10.该患者最可能的诊断是

A.病毒性肝炎，乙型，慢性轻度

B.病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者

C.伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型

D.伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型

E.伤寒，乙肝表面抗原携带者

答案：E

试题点评：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E。

11.为确诊该病例，首选的检查是

A.肝功化验

B.肝炎病毒血清学

C.血培养

D.肥达反应

E.肝胆脾彩超

答案：C

12.病人治疗的首选方案是

A.卧床休息，保肝治疗

B.卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒

C.用激素退热，减轻中毒症状

D.用喹诺酮类药物进行病原治疗

E.用干扰素治疗

答案：D

试题点评：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。

13.该患者可能发生的严重并发症是

A.心包炎

B.急性胆囊炎

C.肠出血、肠穿孔

D.支气管肺炎

E.肝昏迷

答案：C

试题点评：A、B、D、E均非伤寒并发症。

第二节 细菌性痢疾

【考纲要求】

1.病原学：病原体及其菌群。

2.流行病学：主要传播途径。

3.病理解剖。

4.临床表现：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。

5.鉴别诊断：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的鉴别诊断。

6.治疗原则：病原治疗。

7.预防：预防措施。

【考点纵览】

1.痢疾杆菌属肠杆菌志贺菌属，包括：痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌。

2.细菌性痢疾的流行病学，主要传播途径是经消化道。

3.菌痢的基本病变特点是在结肠，急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，慢性期则有肠黏膜水肿及肠壁增厚。

4.普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。

5.中毒型菌痢分为休克型、脑型和混合型。

6.急性普通型菌痢需要与急性阿米巴病和细菌性胃肠型食物中毒鉴别。

7.中毒型菌痢的休克型需要与爆发型流脑鉴别，而脑型需要与乙脑鉴别。

8.治疗原则：抗感染（喹诺酮类药物），补液，抗休克，对症，加强支持。

【历年考题点津】

（1～2题共用题干）

男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查WBC 15～20个／HP，RBC 5～10个／HP

1.该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为

A.痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害

B.有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡

C.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变

D.结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡

E.特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应

答案：B

2.该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果

A.病情加重，出现肠穿孔

B.发生肠出血

C.转为慢性菌痢

D.发生癌变

E.合并败血症

答案：C

试题点评：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期末有效根治时可转为慢性。

3.目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是

A.福氏痢疾杆菌

B.宋内氏痢疾杆菌

C.鲍氏痢疾杆菌

D.舒氏痢疾杆菌

E.志贺氏痢疾杆菌

答案：A

4.细菌性痢疾病理改变的部位是

A.盲肠

B.回肠末端

C.直肠和乙状结肠

D.升结肠

E.降结肠

答案：C

（5～6题共用备选答案）

A.溃疡呈环形与肠的长轴垂直

B.溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行

C.溃疡呈烧瓶状口小底大

D.溃疡边缘呈堤状隆起

E.溃疡表浅呈地图状

5.肠伤寒的肠溃疡特征

答案：B

6.细菌性痢疾的肠溃疡特征

答案：E

7.细菌性痢疾病理改变最主要的部位是

A.盲肠

B.回肠末端

C.直肠和乙状结肠

D.升结肠

E.降结肠

答案：C

8.中毒型细菌性痢疾多见于

A. 2～7岁体格健壮的小儿

B. 3～6个月体格健壮的婴幼儿

C.低出生体重儿

D. 8～10岁营养状况较差的儿童

E. 12～14岁青春期儿童

答案：A

9.男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5～6次／日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC20～30/HP，RBC 5～10/HP，发现有结肠阿米巴滋养体，此病人最可能的诊断是

A.急性菌痢

B.阿米巴痢疾

C.慢性菌痢

D.慢性血吸虫病

E.肠结核

答案：C

试题点评：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。

（10～11题共用题干）

男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为粘液脓血便

10.此病例的诊断为

A.急性细菌性痢疾轻型（不典型）

B.急性细菌性痢疾普通型（典型）

C.急性细菌性痢疾中毒型

D.慢性迁延性细菌性痢疾

E.急性胃肠炎

答案：B

试题点评：腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重畏寒发热均为典型菌痢表现。无慢性发作史，无休克及中枢神经系统表现，可排除C、D，因此本题应选B.

11.对该病例首先采用的抗菌药物是

A.四环素

B.喹诺酮类

C.氯霉素

D.庆大霉素

E.呋喃唑酮

答案：B

试题点评：见传染病学《细菌性痢疾》章节。

12.5岁男孩，发热1天，腹泻6～7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于

A.普通型

B.轻型

C.重型

D.中毒型

E.慢性型

答案：A

试题点评：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选A。

13.5岁男孩，高热1天，腹泻6～7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于

A.普通型

B.轻型

C.重型

D.中毒型

E.慢性型

答案：D

试题点评：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。

第三节 霍 乱

【考纲要求】

1.病原学：病原体及其分型。

2.流行病学：主要传播途径。

3.病理生理。

4.临床表现：典型病例的临床表现。

5.诊断：诊断方法及确诊依据。

6.治疗原则：补液疗法及病源治疗。

7.预防措施。

【考点纵览】

1.霍乱的病原体是霍乱弧菌。

2.病人和带菌者是霍乱弧菌的主要传染源。

3.霍乱的发病机制主要是霍乱毒素的作用，主要病理变化是严重腹泻造成的严重脱水。

4.霍乱典型病例的临床表现分为3期：吐血期，吐泻期，恢复期。

5.霍乱的诊断包括流行病史，临床表现及粪培养阳性或血清抗体效价4倍以上升高。

6.霍乱的治疗原则：按肠道传染病隔离，补液并纠正电解质紊乱，对症支持治疗。

【历年考题点津】

1.霍乱弧菌的致病因素不包括

A.鞭毛

B.菌毛

C.荚膜

D.肠毒素

E.内毒素

答案：C

2.男，28岁，船民，昨晚进食海蟹一只，晨起腹泻稀水便，10小时内排便20余次，量多。水样，无臭味，中午呕吐3～4次，初起水样，后为米泔水样，发病后无排尿，就诊时呈重度脱水征，神志淡漠，BP

80/50mmHg，下列检查均有助于诊断，除了

A.血培养

B.血清凝集试验

C.大便悬滴镜检

D.大便碱性蛋白胨增菌培养

E.大便涂片革兰染色镜检

答案：A

试题点评：米泔水样便为霍乱特点。霍乱弧菌不直接侵犯入血，而是通过其肠毒素致病。故血培养无意义。

3.典型霍乱患者，发病后最先出现的常见症状是

A.畏寒、发热

B.声音嘶哑

C.剧烈腹泻，继之呕吐

D.腹部绞痛

E.腓肠肌痉挛

答案：C

4.霍乱弧菌的主要致病物质是

A.霍乱肠毒素

B.霍乱内毒素

C.腺苷酸环化酶

D.透明质酸酶

E.蛋白水解酶

答案：B

第四节 流行性脑脊髓膜炎

【考纲要求】

1.病原学：病原体。

2.流行病学：传染源、传播途径、人群易感性及流行特征。

3.发病机制：皮肤粘膜淤点的发生机制。

4.临床表现：普通型流脑的临床表现。

5.诊断：普通型流脑的诊断依据。

6.治疗：普通型流脑的病原治疗。

7.预防措施。

【考点纵览】

1.脑膜炎双球菌是流行性脑脊髓膜炎的致病菌，主要经呼吸道传播。

2.脑膜炎双球菌可造成败血症，细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞，是造成皮肤粘膜淤点的原因。

3.普通型流脑的临床表现：前驱期，败血症期，脑膜炎期和恢复期。

4.脑脊液检查是明确诊断的重要方法。

5.治疗主要是抗菌治疗，多采用青霉素治疗，氯霉素容易通过血脑屏障，头孢霉素适用于不适合应用青霉素和氯霉素的病人。

【历年考题点津】

（1～2题共用备选答案）

A.变质性炎

B.浆液性炎

C.纤维素性炎

D.化脓性炎

E.增生性炎

1.流行性脑脊髓膜炎的病变性质为

答案：D

2.流行性乙型脑炎的病变性质为

答案：A

3.流行性脑脊髓膜炎败血症期患者皮肤瘀点的主要病理基础是

A.血管脆性增强

B.播散性血管内凝血（DIC）

C.血小板减少

D.小血管炎致局部坏死及栓塞

E.凝血功能障碍

答案：D

（4～5题共用题干）

5岁患儿，且1月15日开始发热。伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强（ ），克氏征（ ），血常规检查：WBC15.0×109/L，脑脊液为无色透明，白细胞数100×106/L，中性80%

4.该患者最可能的诊断是

A.中毒性菌痢

B.流行性脑脊髓膜炎（脑膜脑炎型）

C.结核性脑膜炎

D.流行性乙型脑炎

E.化脓性脑膜炎

答案：D

试题点评：患者脑膜刺激征（+），可排除A.流脑脑脊液以单粒细胞增高为主，流脑、化脑脑脊液外观混浊，故应选D。

5.该患儿住院二天后，高热不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是

A.立即应用脱水剂

B.立即应用呼吸兴奋剂

C.立即应用地塞米松

D.立即应用退热剂

E.立即应用镇静剂

答案：A

试题点评：该患儿发生了脑疝，应立即脱水降颅压。

6.流行性脑脊髓膜炎时的脓液主要聚集于

A.软脑膜与脑皮质之间的腔隙

B.蛛网膜与软脑膜之间的腔隙

C.蛛网膜与硬脑膜之间的腔隙

D.蛛网膜本身的疏松纤维组织间

E.软脑膜本身的疏松纤维组织间

答案：B

（7～8题共用题干）

23岁男性农民，11月份因发热、头痛、呕吐三天为主诉人院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点，化验：尿常规蛋白（＋＋），红细胞3～10个／HP，末梢血象：WBC23.0×109/L，异型淋巴10%，PLT 48×109/L

7.该患者的诊断可能为

A.流行性脑脊髓膜炎

B.斑疹伤寒

C.流行性出血热

D.钩端螺旋体病

E.败血症

答案：C

试题点评：患者面红，腋下出血点符合流行性出血热，有尿蛋白，血小板减低进一步证实本病。

8.住院两天后，热退但症状加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，血压，80/60mmHg，此时对该患者的治疗原则是

A.以扩容为主

B.以应用血管活性药物为主

C.以应用激素为主

D.以纠正酸中毒为主

E.以输入胶体液为主

答案：A

试题点评：该患者进入低血压休克期，此期治疗原则为：扩容，纠正酸中毒和改善微循环功能，其中扩容是关键。

第五节 感染性休克

【考纲要求】

①病原学：常见致病菌；②发病机制：微循环障碍学说；③临床表现；④治疗：抗休克治疗原则。

【考点纵览】

1.感染性休克的发病机制主要是微循环障碍学说，包括缺血缺氧期，淤血缺氧期和微循环衰竭期。

2.注意休克早期临床表现的识别。

3.抗休克治疗原则：补充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药物，维护重要器官功能，早期应用肝素打断休克的恶性循环。