第四十章 甲状腺疾病

【考纲要求】

1.甲状腺功能亢进的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法及适应证，甲亢性心脏病、甲亢合并周期性瘫痪、甲状腺危象。

2.甲状腺功能减退的病因、临床表现、诊断、治疗。

【考点纵览】

1.甲亢的病因与分类。

2.甲亢的临床表现：①高代谢症候群。②精神、神经系统。③心血管系统。④消化系统。⑤肌肉骨骼系统。⑥生殖系统。⑦内分泌系统。⑧造血系统。甲亢的体征：①血管杂音。②震颤。③眼征。

3.诊断与鉴别诊断依据。甲亢的治疗方法及适应证。

4.常用的抗甲状腺药物、抗甲状腺药物的适应证。抗甲状腺药物的主要毒性反应为白细胞减少、粒细胞缺乏及皮疹。浸润性突眼的治疗方法。核素131Ⅰ治疗。甲亢性心脏病表现。周期性瘫痪。甲状腺危象诊治。

5.甲状腺功能减退重要知识点；病因有四种。临床表现。成年型甲减的表现。呆小病、幼年型甲减表现。诊断依据。治疗原则：①对症。②激素替代。黏液水肿性昏迷的治疗。

【历年考题点津】

1.14岁初中二年级女学生，患Graves病。治疗宜选用

A.抗甲状腺药物

B.立即手术治疗

C.131Ⅰ治疗

D.镇静剂

E.鼓励多食海带

答案：A

2.丙基硫氧嘧啶治疗甲亢过程中，需停药处理的为

A.规则用药已6个月，甲亢仍未控制

B.T3、T4恢复正常

C.甲状腺较治疗前明显增大

D.突眼情况加重

E.血中性粒细胞＜1.5×109/L

答案：E

3.44岁男性，Graves病病史11年，因抗甲状腺药物治疗不规则。病情长期未获满意控制。近1个月来出现心慌、气短、多汗而入院检查。诊断为Graves病，甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病（房颤）。其心脏病治疗的关键措施是

A.电转复

B.大剂量心得安

C.卧床休息，镇静剂

D.毛花甙丙治疗

E.正规的抗甲状腺药物治疗控制甲状腺功能亢进

答案：E

试题点评：甲亢性心脏病发病率占甲亢的 10%～20%，其基本治疗是控制甲亢和对心脏病对症处理。在甲亢控制后，多数心脏病症状可以缓解。

4.女，40岁，发现颈部肿大6年，近半年来常感心悸，多汗，食量加大。检查：无突眼、甲状腺Ⅱ°肿大、结节状，脉搏116次／分，心、肺、腹无异常发现，其诊断可能是

A.结节性甲状腺肿

B.原发性甲状腺功能亢进

C.继发性甲状腺功能亢进

D.高功能甲状腺腺瘤

E.甲状腺腺癌

答案：B

试题点评：该患者甲状腺结节样肿大多年后出现甲亢，为多结节性甲状腺肿伴甲亢，属于原发性甲状腺功能亢进。

5.硫脲类抗甲状腺药可引起的严重不良反应是

A.粘液性水肿

B.心动过缓

C.粒细胞缺乏症

D.低蛋白血症

E.再生障碍性贫血

答案：C

6.甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是

A.肠蠕动增强

B.肠内容物渗透压增高

C.肠腔内渗出物增加

D.肠液分泌增多

E. VIP的作用

答案：A

7.诊断甲亢（Graves病）最有价值的体征是

A.皮肤湿润多汗、手颤

B.阵发性心房纤颤

C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音

D.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大

E.窦性心动过速

答案：C

8.诊断自主性功能亢进性甲状腺腺瘤最佳的甲状腺检查是

A.B超

B.放射性核素扫描

C.CT

D.131Ⅰ摄取率

E.MRI

答案：B

9.下列指标中用于鉴别原发性与继发性甲状腺功能减退症的是

A. TSH

B. TT3

C. TT4

D. FT3

E. FT4

答案：A

10.男，30岁，患甲状腺功能亢进症。突然出现双下肢不能动。检查：双下肢膝腱反射减退，无肌萎缩。血钾测定2.3mmol/L，你认为最可能是下列哪种情况

A.慢性甲亢性肌病

B.周期性瘫痪

C.周围神经炎

D.重症肌无力

E.癔症

答案：B

试题点评：甲亢患者可同时合并周期性麻痹或重症肌无力等，而据血钾低可知该患者为低钾性麻痹，故首先考虑B。

11.女，22岁，心慌，多汗、低热1周。查体：甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血FT4及FT升高，血沉80mm/h应首先考虑

A.甲状腺左叶出血

B.自主性功能亢进性甲状腺腺瘤

C. Graves病

D.亚急性甲状腺炎

E.桥本甲状腺炎

答案：D

试题点评：亚急性甲状腺炎常见于20～50岁女性，表现为甲状腺肿大、结节、压痛。血沉快，血FT4及FT3升高，但甲状腺摄131Ⅰ率下降。B、C、E均无甲状腺压痛，甲状腺内出血无甲亢表现。

（12～14题共用题干）

男，35岁，消瘦、乏力、怕热、手颤2个月，夜间突然出现双下肢软瘫。急诊查：神志清，血压140/80mmHg，心率108次／分，律齐，甲状腺轻度增大、无血管杂音。

12.导致病人双下肢软瘫的直接原因可能是

A.脑栓塞

B.运动神经元病

C.重症肌无力

D.呼吸性碱中毒

E.血钾异常

答案：E

试题点评：该病人为甲亢症状，甲亢患者可合并周期性麻痹，且以低钾性麻痹多见。因此，应选E。

13.为明确诊断，应首先进行的检查项目是

A.头颅CT、血糖测定

B.肌电图及血电解质测定

C.胸部CT及血抗乙酰胆碱受体抗体测定

D.血气分析及血电解质测定

E.血电解质测定及甲状腺功能测定

答案：E

14.此病人的急诊处理应

A.螺内酯（安体舒通）治疗

B.纠正电解质紊乱

C.静脉滴注氯化钾及胰岛素

D.吡啶斯的明和皮质激素治疗

E.脱水降颅压治疗

答案：B

15.原发性甲状腺功能减退症最早出现异常的是

A.血TSH

B.血总T3

C.血游离T3

D.血总T4

E.血游离T4

答案：A

16.Graves病最重要的体征是

A.皮肤湿润多汗，手颤

B.眼裂增大，眼球突出

C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音

D.收缩压升高，舒张压降低

E.心脏扩大，心律不齐

答案：C

17.女，16岁，心慌，多汗，手颤2个月。无明显突眼，甲状腺Ⅰ°弥漫性肿大。血游离T3、T4增高，TSH降低。肝、肾功能正常，血WBC6.8×109/L.诊为甲亢。既往无甲亢病史。治疗选择

A.核素131Ⅰ治疗

B.甲状腺部分切除术

C.抗甲状腺药物治疗

D.抗甲状腺药物治疗后手术治疗

E.抗甲状腺药物治疗后核素131Ⅰ治疗

答案：C

试题点评：甲亢治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗。年龄25岁以下为放射性碘治疗禁忌证。该患者甲状腺轻度肿大，初发，最合适的治疗为药物治疗。

18.甲亢性心脏病的老年患者，甲状腺功能亢进症的根治

A.复方碘溶液

B.大剂量心得安

C.抗甲状腺药物

D.核素131Ⅰ治疗

E.立即行甲状腺手术

答案：D

 19.女，28岁，21岁时因心慌、怕热、多汗、消瘦就诊，确诊Graves病，他巴唑规则治疗2年。25岁时甲亢复发。再次他巴唑治疗，2个月后甲状腺功能正常，继续治疗一年半停药。最近2个月甲亢的症状、体征再现，查血T3、T4及TSH确认为甲亢第2次复发。患者结婚5年，尚未生育，希望治疗甲亢后怀孕，甲亢的治疗拟

A.大剂量碘剂

B.再次他巴唑治疗，疗程延长至3～4年

C.用他巴唑，甲功正常后加用131Ⅰ治疗

D.用他巴唑，甲功正常后行甲状腺大部切除手术

E.直接行甲状腺大部切除术

答案：D

试题点评：手术及放射性碘治疗前均需口服药物治疗。大剂量碘剂仅用于甲状腺危象及术前准备，故首先排除。该病人希望甲亢治疗后即怀孕，而妊娠为放射性碘治疗禁忌证，因此，最合适的方案是D。

20.男性，28岁，心慌、怕热、多汗、消瘦、易饿4个月，甲状腺弥漫性I度肿大，血TSH降低、T3和T4增高，诊为甲亢。他巴唑每天30mg，20天后血白细胞2.2×109/L，中性粒细胞1.0×109/L.甲亢的下一步治疗宜选

A.他巴唑剂量减半再用

B.他巴唑与升白细胞药合用

C.改用丙基硫氧嘧啶

D.核素131Ⅰ治疗

E.白细胞恢复正常后立即手术治疗

答案：E

试题点评：甲亢药物治疗过程中，如白细胞低于3.0×109/L，中性粒细胞低于1.5×109/L，应立即停药，并予升白细胞药物。而白细胞低于3.0×109/L，中性粒细胞低于1.5×109/L亦为131Ⅰ治疗禁忌证。

21.女性，44岁，健康体检发现甲状腺肿大就诊，查体甲状腺对称性Ⅱ度肿大，表面不平，中等硬度，无触痛，无血管杂音，心率78次／分钟。拟诊慢性淋巴性甲状腺炎，有助于确诊的首选检查是

A.TSH、FT3、FT4

B.抗甲状腺抗体

C.甲状腺B超声

D.甲状腺吸131Ⅰ率

E.甲状腺CT

答案：B

试题点评：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，血清抗甲状腺抗体TPOAb升高对本病有诊断意义。

（22～24题共用题干）

女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次／分，BP120/60mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。

22.初步诊断最可能是

A.原发性甲亢

B.单纯性甲状腺肿

C.继发性甲亢

D.桥本甲状腺炎

E.亚急性甲状腺炎

答案：A

试题点评：该患者甲状腺结节样肿大多年后出现甲亢，为多结节性甲状腺肿伴甲亢，属于原发性甲状腺功能亢进。

23.确诊主要根据

A.颈部CT

B.血T3、T4值

C.甲状腺B超

D.颈部X线检查

E.MRI

答案：B

试题点评：甲状腺功能检查是首选检查。

24.最佳的治疗方法是

A.内科药物治疗

B.甲状腺大部切除术

C.甲状腺全切术

D.同位素治疗

E.外放射治疗

试题点评：多结节性甲状腺肿伴甲亢首选手术治疗。

25.造成先天性甲状腺功能低下的最主要的原因是

A.碘缺乏

B.甲状腺不发育或发育不全

C.甲状腺合成过程中酶的缺乏

D.促甲状腺激素缺乏

E.甲状腺或靶器官反应性低下

答案：B

26.早期确诊甲状腺功能减低症的实验室检查是

A.甲状腺抗体的测定

B.TRH兴奋实验

C.血清T3、T4、TSH测定

D.甲状腺扫描

E.骨龄测定

答案：C