入 院 记 录

　　主  诉：睡眠打鼾10年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停1年。

　　现病史：10年前，患者无明诱因出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸，醒后舌头麻木、僵硬，鼾声响亮影响同室人休息。1年前据同室人反映，患者鼾声加重，夜间多次发生呼吸暂停，暂停时间约10秒以上，两次间隔数分钟至数十分钟不等，呼吸暂停后常有翻身侧睡，数秒后鼾声再起。患者白天精神差，注意力不集中，严重影响日常生活，遂于今日来我院求治，门诊以阻塞性睡眠呼吸暂停综合症收入耳鼻咽喉科。患病以来，患者精神欠佳，食欲佳，大小便无异常。

　　既往史：平素体健，否认有"肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾"等传染病史，否认有食物、药物过过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无异常发现。

　　个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有"疫水、疫区"接触史。生活规律，无不良嗜好。

　　家族史：父母健在，否认有明确家庭传染病及遗传病史。

　　体  格  检  查

　　体温36.7℃   脉搏72次/分    呼吸 20次/分    150/95mmHg

　　发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2-P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征：无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，末见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

　　专  科  情  况

　　耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。

　　鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。

　　咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。

　　喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带不充血，双声带活动度良好，声门闭合佳。

　　实验室及特殊检查

　　睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

　　初步诊断：

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

　　签名：张医生

　　最后诊断：

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

　　签名：张医生

2006年2月15日

病　　 程 　　记　　 录

2006.2.15

　　患者李四，男性，46岁，因"睡眠打鼾10年伴阵发性睡眠呼吸暂停1年"入院。

　　病历特点：

　　1、患者为46岁男性2、病程较长3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。

　　检验及其它检查结果：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

　　诊断分析：1、患者为46岁男性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

　　初步诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

　　诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。

　　2、患者情况许可，近期手术。

张医生

　　2006.2.16

　　科主任查访记录

　　患者病情同前，主任查看患者后指出：患者为46岁男性，病程较长，以睡眠打鼾及呼吸暂停为主要表现，查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。结合以上，诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症确切，现予以完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于全麻下行腭咽成形术。

张医生

2006.2.17

术前小结

　　患者李四，男性，46岁

　　术前诊断：

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

　　诊断依据：

　　1、患者为46岁男性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

　　手术适应症：

　　1、诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。

　　2、患者及家属要求手术治疗。

　　术前准备：

　　1、术前常规辅助检查无特殊。

　　2、向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。

　　手术计划：

　　1、手术时间：2006.2.18

　　2、手术人员：张医生等

　　3、手术方式：腭咽成形术

　　4、麻醉方式：全麻

　　5、其他：术中仔细操作，充分扩大咽腔，彻底止血。

张医生

手　　术　 记 　录

　　姓名：李四    科别：耳鼻喉    床号：15    年龄：46岁

　　手术日期：2006.2.18

　　手术前诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

　　手术后诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

　　手术名称：腭咽成形术

　　施手术者：张医生                 

　　助手：王医生

　　麻醉方式：气管插管全麻

　　施行麻醉者：刘医生

　　手术经过：

　　手术所见：术中见扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小。

　　手术步骤：

　　全麻成功后，置患者于仰卧位，垫肩，上开口器，切开右侧腭舌弓及腭咽弓粘膜，扁桃体抓钳抓住扁桃体中部，钝性分离扁桃体上极，纱球分离扁桃体至下极，扁桃体圈套器摘除扁桃体，压迫止血，检查无残留及活动性渗血。同法行左侧手术。切除部分软腭组织及部分悬雍垂，对位缝合软腭前后侧粘膜及双侧咽前后柱。仔细检查咽部无出血，吸出咽部分泌物，取出开口器，术毕。

　　手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。

张医生

2006.2.18          

术后小结

　　患者今日在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒后安返病房，予以心电监护、吸氧、抗炎、止血、对症等治疗，取出物送病检。

张医生

术 后 病 程 记 录

2006.2.19   

科主任查房记录

　　术后第一天，生命体征平稳，患者诉咽部疼痛，进食少余无特殊，不适。查体：咽部充血，创面已有部分假膜形成，切口无肿胀及渗血，缝线在位，蔡华城主任查房指示：患者术后病情平稳，可停吸氧、心电监护，予呋喃西林液漱口，继续抗感染、止血及对症治疗。遵嘱执行。

张医生

2006.2.20

　　术后第二天，患者仍诉咽痛不适，进食较昨日好转，查：创面已大部分假膜覆盖，无出血及红肿，切口无裂开，继续抗感染、止血及对症治疗，病检回示：

张医生

2006.2.22

　　术后第四天，一般情况好，生命体征平稳，咽痛明显减轻，进食增加，夜眠好。陪伴诉夜间鼾声减轻，无呼吸暂停，查：创面假膜存在，切口无红肿，愈合良好，继续抗感染治疗。                         

张医生

2006.2.25

　　术后第七天，患者一般情况好，未诉特殊不适，自觉夜间睡眠质量较前明显改善，白天精神好，陪伴亦诉其鼾声甚小，患者要求出院，主任查房指示：患者术后病情恢复良好，可于明日出院，出院一周后复查拆线，同时要求患者多锻炼，合理饮食，以巩固疗效。               

 张医生

2006.2.26  

出院小结

　　患者李四，男，46岁

　　入院日期2006.2.15     第1入院

　　出院日期2006.2.26     住院11

　　入院诊断：

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

　　出院诊断：

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

　　病理诊断：慢性扁桃体炎

　　病检号：061123

　　诊治经过：患者因"睡眠打鼾10年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停1年"入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。入院后术前常规辅助检查无特殊，于2006年2月18在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示慢性扁桃体炎。术后恢复良好，请示科主任后同意今日出院。出院时情况：一般情况好，睡眠质量提高，夜间鼾声小，无呼吸暂停，局部伤口愈合对位良好，缝线在位。

　　出院医嘱：1、加强锻炼、合理饮食。

　　2、继续口服抗炎。

　　3、一周后来院复查拆线。

张医生