第二十章 胸部损伤

　　「考纲要求」

　　1.肋骨骨折：①解剖特点；②多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理；③肋骨骨折的临床表现；④肋骨骨折的治疗方法。

　　2.损伤性气胸：①闭合性气胸的治疗；②开放性气胸的病理生理；③开放性气胸急救处理；④胸膜腔闭式引流的方法；⑤张力性气胸的临床表现；⑥张力性气胸的急救处理。

　　3.损伤性血胸：①血胸的来源；②损伤性血胸的病理生理；③进行性出血的判定。

　　4.心脏损伤：心包压塞的临床表现和体征。

　　「考点纵览」

　　1.肋骨骨折最易发生在长而固定的第4～7肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。

　　2.反常呼吸运动是多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。

　　3.肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定、防止并发症。多根多处肋骨骨折除控制胸壁软化外，在病情危重时，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，辅助呼吸是至关重要的。

　　4.开放性气胸的急救处理应立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。气胸引流位置一般在伤侧锁骨中线第2肋间。

　　5.张力性气胸的急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。

　　6.血胸来源于肺组织、肋间血管、胸廓内动脉和心脏大血管。进行性血胸需剖胸探查止血。

　　「历年考题点津」

　　（1～3题共用题干）

　　患者，男，25岁，既往体健，半小时前从4m高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及湿啰音，胸片见左4、5、6肋各有两处骨折，肋隔角稍钝。

　　1.此时患者的呼吸困难主要不是

　　A.胸壁软化

　　B.纵隔扑动

　　C.静脉血回心障碍

　　D.精神过度紧张

　　E.缺氧、二氧化碳潴留

　　答案：D

　　试题点评：多发肋骨骨折时可出现A、B、C、E.

　　2.此时应采取的急诊处理是

　　A.吸痰

　　B.气管切开

　　C.胸壁包扎固定、止疼

　　D.气管内插管

　　E.呼吸机辅助呼吸

　　答案：A

　　试题点评：胸壁软化时，需采取的紧急措施为清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，因此选A.

　　3.2小时后，呼吸困难加重，咳嗽，颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，此时应

　　A.立即开胸探查

　　B.行胸腔闭式引流

　　C.气管内插管

　　D.呼吸机辅助呼吸

　　E.气管切开

　　答案：B

　　试题点评：患者出现了颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，诊断为气胸，应紧急排气，行胸腔闭式引流。

　　4.创伤性窒息的发生是由于

　　A.胸腔内压骤然升高

　　B.强大冲击波的超压和动压

　　C.空间缺氧

　　D.胸部受到撞伤

　　E.多发性肋骨骨折

　　答案：A

　　5.开放性气胸的急救首先是

　　A.充分给氧

　　B.肋间插管引流

　　C.开胸探查

　　D.迅速封闭胸壁伤口

　　E.气管插管辅助呼吸

　　6.女性，30岁，农民，房屋倒塌压在上半身30分钟，呼吸困难，体格检查见神志清，血压18/14kPa （130/86mmHg），脉搏100次／分，呼吸30次／分，两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑，腹软，无压痛，尿常规正常。最可能的诊断是

　　A.早期创伤性休克

　　B.创伤性窒息

　　C.挤压综合征

　　D.开放性气胸

　　E.眼结膜损伤

　　答案：B

　　试题点评：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑为创伤性窒息的表现。

　　7.血胸欲行胸腔闭式引流术的最佳引流位置是

　　A.腋前线第6～8肋间

　　B.腋前线与腋中线之间第6～8肋间

　　C.腋中线第6～8肋间

　　D.腋中线与腋后线之间第6～8肋间

　　E.腋后线第6～8肋间

　　答案：D

　　8.一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T 36.5℃，P 130次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为

　　A.穿透伤

　　B.盲管伤

　　C.开放伤

　　D.挤压伤

　　E.闭合伤

　　答案：E

　　试题点评：胸外伤的分类。

　　9.进行性血胸的诊断依据不包括

　　A.脉快血压持续下降

　　B.胸腔引流连续3个小时总量300ml

　　C.Hb、RBC反复测定呈持续下降

　　D.胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内荫影增大

　　E.经输血补液后血压不回升逐渐下降

　　答案：B

　　（10～12题共用题干）

　　男，30岁，30分钟前被刀刺伤右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压107/78mmHg，脉搏96次／分，右前胸有轻度皮下气肿，右锁中线4肋间可见3cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。

　　10.该病人纵隔的位置是

　　A.右偏

　　B.左偏

　　C.正中位

　　D.在右侧与正中间摆动

　　E.在左侧与正中间摆动

　　答案：E

　　试题点评：开放性气胸吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔回到中间。

　　11.此时应采取的急救措施是

　　A.吸氧

　　B.静脉穿刺输液

　　C.摄胸部X线片

　　D.立即闭合胸部创口

　　E.立即剖胸探查

　　答案；D

　　试题点评：开放性气胸急救首先封闭伤口，转为闭合性气胸。

　　12.患者半小时后收入病房，呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是

　　A.立即输血

　　B.准备行手术探查

　　C.伤口清创并行胸腔闭式引流

　　D.用注射器穿刺排气

　　E.继续观察

　　答案：C

　　试题点评：患者出现液气胸，应行胸腔闭式引流，并伤口清创。

　　13.血胸活动性出血的征象不包括

　　A.脉快、血压下降，补液后血压不开或回升后又下降

　　B.血红蛋白、血球压积持续降低

　　C.胸片荫影逐渐增大

　　D.穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100：1

　　E.闭式引流量连续3小时，每小时超过200ml

　　答案：D

　　14.闭合性肋骨骨折的治疗要点是

　　A.止痛、防治并发症

　　B.胸腔穿刺

　　C.胸腔闭式引流

　　D.开胸探查

　　E.气管插管或气管切开

　　答案；A

　　15.男性，20岁，1小时前被刀刺伤来诊，血压 （60/50mmHg），面色苍白呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，创口在左锁骨中线第4肋间，最可能的诊断

　　A.肺损伤

　　B.开放气胸

　　C.心包积血

　　D.血胸

　　E.张力气胸

　　答案：C

　　试题点评：据受伤部位，及血压下降，脉压缩小，颈静脉怒张，心音遥远首先考虑心包填塞。

　　16.诊断张力气胸最充分的依据是

　　A.呼吸困难并伴有皮下气肿

　　B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音

　　C.伤侧呼吸音消失

　　D. X线见纵隔向健侧移位

　　E.胸膜腔穿刺有高压气体

　　答案：E

　　第二十一章 脓 胸

　　「考纲要求」

　　1.急性脓胸：①病因；②临床表现和诊断；③治疗。

　　2.慢性脓胸的治疗原则。

　　「考点纵览」

　　慢性脓胸最理想的术式是胸膜纤维板剥除术。

　　「历年考题点津」

　　1.男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是

　　A.支气管瘘缝合术

　　B.胸膜纤维板剥除术

　　C.胸廓改形术

　　D.病肺切除加胸廓改形术

　　E.左下肺叶切除术

　　答案：D

　　试题点评：慢性脓胸的手术方式选择。

　　2.男性，18岁，2个月前因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30～50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10cm×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择

　　A.继续改进胸腔引流

　　B.将闭式引流改为开放引流

　　C.胸膜纤维板剥除术

　　D.胸膜肺切除术

　　E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良

　　答案：C

　　试题点评：慢性脓胸的手术方式选择。

　　3.引起脓胸最常见的病原菌是

　　A.肠球菌

　　B.肺炎链球菌

　　C.溶血性链球菌

　　D.流感嗜血杆菌

　　E.金黄色葡萄球菌

　　答案：E

　　4.纵隔偏向患侧常见于

　　A.血胸

　　B.开放性气胸

　　C.张力气胸

　　D.慢性脓胸

　　E.急性脓胸

　　答案：D