|
1、门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。
2、住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考。
3、部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病例禁止学生书写。
4、扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。
凡患者拒绝之检查（包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊（这可交由学生练习））须于病程记录描述并由患者或其家属签字加带“后果自负”。
5、勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可。
6、详细而且有选择的记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。
7、按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药，其余可按其是几级手术，几级愈合分别对待，病案须如此记载，但实际你根本忘记了换药是另一回事。
8、每次的检查及治疗都要上医嘱（搭车开给自己的检查及药除外），患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行。
9、自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙，你和他熟但患者也是和他熟不是和你熟。上级医师的指示一定照做，切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的弃帅保车法。
11、该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字，若他死了，你有已通知家属的证据，若他侥幸活了，你更不会有事。但死亡通知你不要乱签，涉及到一些善后处理的法律知识。
12、全面书写手术通知单，并详细向患者家属解释，把他吓着了不敢签字你宁肯不做了。
13、若手术是你主刀，活写手术记录（我的阑尾手术记录就基本上都是一样的，既未伤到周围组织器官，也无过多出血，更无清除不彻底的记录文字）。若你是一助，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改后重抄后让他签字。
14、出现他科问题则请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之，切勿班门弄斧。
15、妥善保留各种检查单及会诊单以免其他（本科或外科）大夫改写。
16、不必相信下级医疗单位的检查单及诊断治疗方案。
17、诊断证明一定要与病案一字不差。
18、出院时填写治疗效果须谨慎，例太多，不胜枚举，勤问上级大夫。
19、“出院嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。
20、留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁
|
